Imagem de dor torácica aguda no pronto-socorro com o Combine CCTA and CT Perfusion

ANTECEDENTES E FUNDAMENTAÇÃO:

Devido à subjetividade dos sintomas clínicos e à natureza indireta dos testes de isquemia estabelecidos, a triagem inicial eficaz de pacientes no pronto-socorro com dor torácica aguda de início recente é difícil e leva a um grande número de pacientes que são admitidos no hospital apesar de não terem sintomas obstrutivos doença cardíaca. Na investigação subseqüente, esses pacientes requerem testes extensivos com consumo significativo de recursos e, às vezes, tratamento tardio. A capacidade de obter informações sobre a presença de estenoses de artéria coronária e placas precocemente de maneira não invasiva pode melhorar substancialmente a triagem inicial no pronto-socorro para esses pacientes.

Uma abordagem combinada, como aqui proposta, usando angiografia coronária por TC para avaliar a morfologia coronariana juntamente com a avaliação da perfusão miocárdica por TC abordaria a morfologia e a função e ajudaria a caracterizar mais corretamente as lesões coronárias para a tomada de decisão de uma possível intervenção coronária.

Análise de CTA coronária:

Os conjuntos de dados MDCT são avaliados qualitativamente quanto à presença de doença coronária em todos os segmentos coronários, incluindo ramos laterais. A avaliação é realizada em imagens de origem axial originais; cortes finos (5 mm) reconstruções MIP e MPR ortogonais e perpendiculares à linha central do vaso e reconstruções transversais de eixo curto (espessura de 0,625 mm). A análise é realizada por segmento e por paciente.

Análise de perfusão miocárdica por TC:

A avaliação inicial da perfusão é realizada pela reconstrução de imagens de eixo curto visualizadas em reforma multiplanar espessa (MPR) com espessura de corte entre 5mm e 10mm. O aumento da espessura do corte aumenta o tamanho do voxel e, portanto, diminui o ruído da imagem e melhora a resolução de baixo contraste. Para varreduras com maior ruído de imagem, um algoritmo de reconstrução mais suave também é útil. Um verdadeiro defeito de perfusão persistirá ao longo de várias fases diferentes e será visualizado tanto na sístole quanto na diástole. Por outro lado, um defeito potencial que está presente apenas em uma fase (ou seja, apenas na sístole) e depois desaparece é provável que represente um artefato devido ao movimento (p. falso positivo). A fim de identificar regiões do miocárdio que apresentam discrepâncias menores na densidade do tecido, é preferível uma largura de janela estreita, pois será obtido maior contraste. Medir o valor de atenuação em imagens de perfusão de tomografia computadorizada (TC) de primeira passagem é útil para identificar defeitos de perfusão (HU ~ 50) versus miocárdio normal (remoto) (Unidades Hounsfield (HU) ~ 100). Um modelo de 17 segmentos conforme definido pelo American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) é usado para determinar o defeito de perfusão em um determinado segmento do miocárdio e a distribuição da artéria coronária. Uma pontuação em uma escala de 0 a 4 é graduada para cada segmento do miocárdio, dependendo da extensão ou área do defeito de perfusão dentro do segmento. A soma de todas as pontuações de segmento é usada para determinar se o paciente tem uma doença (por exemplo, se a pontuação máxima atingível é 68, então qualquer pontuação de soma > 3 se correlaciona com uma isquemia de 5% do volume no miocárdio e é designada como doença em o nível do paciente.)

• A decisão de fazer TC de perfusão miocárdica será tomada pelo radiologista cardíaco após a aquisição do escore de cálcio ou após a identificação de uma estenose moderada ou segmento não avaliável conforme descrito no protocolo.
• Os resultados da angiotomografia coronariana e da perfusão miocárdica por TC serão usados ​​juntos para tomar a decisão de enviar o paciente para casa ou para cateterismo. Os pacientes serão admitidos para investigação cardíaca adicional se: estenose > 70% por angiotomografia coronariana ou estenose intermediária (50-70%)/angiotomografia coronariana em repouso não diagnóstica com defeito de perfusão miocárdica por TC. Os pacientes serão considerados negativos e excluídos da síndrome coronariana aguda se a estenose por angiotomografia coronariana for < 50% ou uma lesão intermediária/não diagnóstica for observada e nenhuma isquemia miocárdica estiver presente por perfusão miocárdica por TC.

Objetivo do estudo O principal objetivo deste estudo é ter uma triagem definitiva de internação por dor torácica no pronto-socorro, o que ajudará a reduzir o tempo de internação e o custo direto do paciente. Essa abordagem também reduzirá o ônus econômico em pacientes do grupo de risco intermediário.

Hipóteses de Estudo

O estudo proposto busca avaliar as seguintes hipóteses:

I- A avaliação combinada da angiotomografia com perfusão miocárdica por TC é mais eficiente no diagnóstico correto da doença obstrutiva. Isso reduzirá o tempo de permanência hospitalar (LOS), na avaliação de pacientes de risco intermediário na detecção ou exclusão de síndrome coronariana aguda, em pacientes que apresentam dor no peito para ED em comparação com uma estratégia apenas com SPECT.

II- Reduzir os custos diretos de assistência ao paciente na mesma população de pacientes. Este estudo está propondo um novo algoritmo de dor torácica no braço-B no hospital West Kendall Baptist (abordagem combinada de angiografia por TC e perfusão miocárdica por TC) que reduzirá o tempo de internação e os recursos consumidos em comparação com a abordagem atual. O valor adicional da perfusão miocárdica por TC é evitar resultados falsos positivos apenas pela angiografia por TC. A perfusão miocárdica por TC também fornecerá valor diagnóstico incremental além da angiografia por TC.

DESIGN DE ESTUDO

Este é um ensaio clínico prospectivo aberto de dois braços. Os pacientes do braço A receberão o teste de diagnóstico padrão no Baptist Hospital, que inclui imagens de SPECT, enquanto os pacientes do braço B serão randomizados sequencialmente em dois grupos; O Grupo-1 receberá angiografia por TC e perfusão miocárdica por TC com o novo scanner Revolution CT (General Electric Healthcare), enquanto o Grupo-2 receberá o teste de imagem SPECT; ambos os grupos de ARM-B no West Kendall Baptist Hospital. A população do estudo incluirá um total de 250 pacientes que se apresentaram no pronto-socorro com um episódio de dor torácica de início recente. Ambos os braços do estudo usarão o Protocolo Batista de Dor Torácica de 5 níveis de Miami para triagem no pronto-socorro. Este protocolo de dor torácica será usado conforme publicado anteriormente no Baptist Hospital e os pacientes triados lá servirão como uma população de referência (n = 50), enquanto os pacientes (n = 100) que se apresentarem no West Kendall Baptist Hospital serão triados usando um tórax modificado protocolo de dor que inclui angiotomografia coronariana e avaliação de perfusão miocárdica por TC no protocolo Nível 3 (e nível 4 selecionado) em vez de SPECT (Grupo-1) e pacientes (n = 100) no West Kendall Baptist Hospital receberão teste de imagem SPECT (Grupo- 2). O mesmo grupo de médicos fará a interpretação de ambos os braços para as imagens SPECT. Todos os dados da tomografia computadorizada (incluindo imagens SPECT, angiografia por TC e perfusão miocárdica por TC) são transferidos para o PACS, que é um sistema de armazenamento de dados eletronicamente e pode ser acessado pelo radiologista. O radiologista não terá acesso aos dados do paciente da pesquisa.

O coordenador do estudo coletará os dados do estudo, incluindo; tempo de internação do paciente, custo direto e dados tomográficos relacionados ao episódio de dor torácica. Aqueles pacientes que recebem alta do ED serão contatados por telefone após 30 dias para acompanhamento do evento MACE. Caso o paciente não esteja disponível e não haja fonte de informações de contato, seus registros médicos serão verificados ou seu médico de cuidados primários será contatado.

PROCEDIMENTOS DE ESTUDO

A triagem do paciente ocorrerá no momento em que um paciente se apresentar no ED de qualquer hospital e receber um nível de categorização com base no Protocolo de Dor Torácica Batista de Miami de 5 níveis. Os pacientes com "Nível 3 e Nível 4" designados, que atenderão a todos os critérios de inclusão e nenhum dos critérios de exclusão, serão convidados a participar do estudo.

Consentimento Informado

Uma vez que o investigador ou coordenador do estudo tenha determinado a elegibilidade do paciente para o estudo, os antecedentes do estudo proposto, os benefícios e riscos dos procedimentos serão explicados ao paciente. Todos os pacientes em potencial devem concordar e assinar documentos de consentimento informado antes de realizar qualquer procedimento específico do estudo, incluindo qualquer pré-medicação. Os pacientes matriculados no Baptist Hospital serão tratados de acordo com o padrão atual de prática de atendimento. Eles estão sendo solicitados a consentir simplesmente de acordo com a lei de privacidade para permitir o uso de seus dados para avaliação científica posterior. Os pacientes inscritos no West Kendall Baptist Hospital consentirão em ser tratados de acordo com um protocolo modificado de 5 níveis Miami Baptist Chest Pain, no qual uma varredura de perfusão nuclear SPECT é substituída por uma angiotomografia coronariana e um estudo de perfusão miocárdica por TC para pacientes de nível 3, e um estudo de perfusão miocárdica por TC é adicionado para pacientes de Nível 4, com estenoses intermediárias (40-70%), Agatston Calcium Score >400 ou segmentos não avaliáveis ​​na angiotomografia devido a calcificações, artefatos de movimento ou razões técnicas. Paciente em ARM-B será randomizado sequencialmente e dividido em dois grupos; o grupo-1 receberá a angiografia por TC e a perfusão miocárdica por TC, enquanto o grupo-2 receberá o exame de imagem SPECT. Os pacientes do West Kendall Baptist Hospital fornecerão consentimento para compartilhar seus dados não identificados com a General Electric Healthcare para avaliação científica, desenvolvimento de produtos e potencial uso de marketing. Somente os dados do estudo da revolução do hospital West Kendall Baptist serão compartilhados com a General Electric Healthcare.

GERENCIAMENTO DE DADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Todos os pacientes elegíveis receberão um ID do estudo e suas informações pessoais serão estritamente mantidas em sigilo. Todos os dados serão coletados e analisados ​​para fins de pesquisa. Os cuidados de saúde da General Electric terão acesso apenas aos dados não identificados do paciente de tomografia computadorizada West Kendall Arm Revolution. Para análise estatística, o investigador fará a análise intermediária assim que a inscrição e a chamada de acompanhamento forem concluídas. Um bioestatístico analisará independentemente os dados deste protocolo.

CONSIDERAÇÕES DE SEGURANÇA:

A experiência de se submeter à tomografia computadorizada não é desconfortável. A tomografia computadorizada resulta em uma exposição à radiação mensurável. A cobertura de volume de todo o coração com o modo axial resulta em uma dose de radiação efetiva de aproximadamente 1 a 10 mSv, comparável a um exame padrão de tomografia computadorizada com múltiplos detectores (MDCT) de tórax (normalmente 8 a 10 mSv) ou imagem de estresse de perfusão nuclear. MDCT requer a injeção de agente de contraste iodado. Isso, em geral, representa risco de disfunção renal e alergia ao contraste. A dose de contraste é menor do que na maioria dos estudos convencionais de tomografia computadorizada com contraste e medidas adequadas serão tomadas para identificar pacientes com alergia conhecida ao contraste ou disfunção renal e excluí-los da participação no estudo. A administração de Metoprolol (medicação para baixar o batimento cardíaco) pode baixar a pressão arterial e causar tonturas, bem como broncoespasmo e reação alérgica. Neste caso, um médico fornecerá tratamento adequado. Os pacientes que têm contra-indicações conhecidas e alergia ao metoprolol não são incluídos. Os efeitos colaterais mais comuns do Regadenoson são falta de ar, dor de cabeça, rubor, desconforto no peito ou dor no peito, tontura, náusea, desconforto abdominal, gosto metálico na boca e sensação de calor. Os efeitos colaterais mais comuns começaram logo após receber Regadenoson e desapareceram em 15 minutos, exceto dor de cabeça, que desaparece na maioria dos pacientes em 30 minutos