MELD-pisteen vaikutus 1000 peräkkäiseen maksansiirtoon

MELD-PISTEEN KÄYTTÖÖNOTTOJEN VAIKUTUS 1 000 PERÄKKEEN MAKSANSIIRTEEN HAvainnointitutkimuksen jonotuslistalle.

JOHDANTO

Ortotooppinen maksansiirto (OLT) on perinteisesti liitetty hyytymishäiriöihin, verenhukkaan ja massiivisten verivalmistesiirtojen tarpeeseen.

Verituotteiden siirto voi edistää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Ironista kyllä, kolmasosa OLT-potilaista oli saanut sairautensa verivalmisteiden siirron kautta.

Child-Turcotte-pistemäärä kehitettiin ennustamaan komplikaatioita Porto-luola-shunttileikkauksessa. Tätä luokittelua käytettiin jälkeen, kun potilaat asetettiin etusijalle OLT:n odottaessa. Tätä luokitusta, joka sisältää 3 subjektiivista muuttujaa (ravitsemus, enkefalopatia, vesivatsan hallinta), parannettiin korvaamalla ravitsemus kansainvälisellä normalisoidulla suhteella (INR).

Loppuvaiheen maksasairauden malli (MELD) -pistemäärä luotiin alun perin ennustamaan eloonjäämistä potilailla, joilla oli portaaliverenpainetaudin komplikaatioita ja jotka joutuvat valitsemaan transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin (TIPS) asettamisen. MELD-pistemäärä voi olla parannus Child-Turcotte-Pugh-pisteisiin, koska se sisältää kolme tavoitetta laboratoriotestitulosta: bilirubiini (mg/dl), kreatiniini (mg/dl) ja INR. Äskettäin MELD-pisteet on validoitu sekä takautuvasti että prospektiivisesti tarkkana kuolleisuuden ennustajana potilaille, joilla on krooninen loppuvaiheen maksasairaus. Sen jälkeen MELD-järjestelmä otettiin käyttöön vähentämään jatkuvasti kasvavaa OLT-jonotuslistalla olevien potilaiden kuolleisuutta.

MELD-pistemäärä on numeerinen asteikko, joka vaihtelee 6:sta (vähemmän sairas) 40:een (vakavasti sairas). MELD-järjestelmää tarkastellaan ja tarkistetaan jatkuvasti. Siksi on vaikea verrata potilaiden MELD-arvoja eri ajanjaksoilta. Jotkut kirjoittajat ovat yrittäneet käyttää MELD-pisteitä ennustaakseen verivalmistetarpeita tai eloonjäämistä OLT:n jälkeen. Vaikka MELD-järjestelmä vähentää odotuslistalla olevien potilaiden kuolleisuutta, sairaimman potilaan priorisointi herättää monia huolenaiheita. Yksi suurimmista huolenaiheista on, että MELD voi pahentaa OLT:n jälkeisiä tuloksia, mikä johtaa turhaan siirtoon. Monet tutkimukset viittaavat siihen, että potilailla, joilla on korkea MELD-pistemäärä, on huonommat tulokset OLT:n jälkeen kuin potilailla, joilla on matala MELD-pistemäärä.

MELD-järjestelmä otettiin käyttöön Quebecin maakunnassa heinäkuussa 2009. Ennen sitä jakojärjestelmä oli seuraava: etusijalla olivat tehohoitoyksikön intuboidut potilaat. Toinen prioriteetti oli tehohoidossa oleville potilaille. Kolmas prioriteetti oli sairaalahoidossa olevilla potilailla ja viimeinen prioriteetti kotona olevilla potilailla.

Tämän havainnointitutkimuksen tavoitteena oli arvioida MELD-järjestelmän käyttöönoton vaikutus OLT:n jonotuslistalla olevien potilaiden priorisoimiseen 1000 peräkkäisen maksansiirron eloonjäämiseen. Eloonjäämistä arvioitiin odotuslistalla, kuukauden ja vuoden siirron jälkeen. Toinen tavoite oli tarkastella veren menetyksiä ja verensiirtotarvetta MELD-pistemäärän hyväksymisen jälkeen. Oletuksena oli, että MELD-järjestelmä parantaa eloonjäämisprosenttia odotuksessa, mutta OLT:n jälkeinen tilanne on huonompi. Verenmenetys ja verensiirrot voisivat olla pahempia MELD-järjestelmän kanssa.

MENETELMÄT

Centre Hospitalier de l'Université de Montréalin (CHUM) eettisen komitean hyväksynnän (15.113) ja Clinical Trials.gov -sivustolla rekisteröinnin jälkeen suoritettiin ei-kokeellinen vertaileva tutkimus. Tutkittiin 1000 peräkkäistä maksansiirtoa. Ensimmäisen 300 OLT:n priorisointi oli tuolloin Quebecin jakojärjestelmä. Viimeiset 700 OLT:tä priorisoitiin MELD-järjestelmän mukaan (9.7.2009 alkaen).

Leikkausprotokolla:

Kahdeksan maksa-sappikirurgia suoritti kaikki OLT:t, ja yli 25 anestesiologia oli mukana koko tutkimusjakson ajan. Seuranta standardoitiin kaikilla potilailla, kuten myös anestesiatekniikka (valtimokanyyli, keuhkovaltimon katetri, sufentaniili, propofoli, rokuroni, desfluraani). Hallitsemattoman verenvuodon puuttuessa hyytymishäiriöitä ei korjattu ennen siirtoa tai sen aikana. Tuoretta pakastettua plasmaa (FFP), verihiutaleita tai kryopresipitaattia ei annettu, ja "odota ja katso" -lähestymistapaa pelastushoitoon käytettiin profylaktisten tai ehkäisevien toimenpiteiden sijasta. RBC-siirron laukaiseva Hb-taso asetettiin välille 60-70 g/l. Punasolujen siirto yritettiin aloittaa verenhukan hallinnan jälkeen. Diffuusia tihkumista (kaikki kliiniset todisteet hyytymisestä) siirrettiin plasmaa (10-15 ml/kg), jos kansainvälisen normalisoidun suhteen (INR) arvo oli suurempi kuin 1,5-2,0. Verihiutaleita siirrettiin myös (5-10 yksikköä), jos verihiutaleiden määrä oli alle 30 x 109 pl/l, ja kryopresipitaattia (5 yksikköä), jos fibrinogeeni oli alle 1,3-2,0 g/l. Aprotiniinia annettiin joka tapauksessa ensimmäisten 300 OLT:n aikana Hammersmithin protokollan mukaisesti (37). Viimeiset 700 OLT:tä sai traneksaamihappoa antifibrinolyyttisenä aineena BART-protokollan mukaisesti.

Jokainen anestesiologi yritti alentaa keskuslaskimopainetta (CVP) ennen anhepaattista vaihetta kolmanneksella käyttämällä rajoittavaa suonensisäistä nesteinfuusiota, flebotomiaa ilman tilavuuden korvaamista tai molempien tekniikoiden yhdistelmää. Flebotomia koostui veren poistamisesta (keuhkovaltimon katetrin sisäänvientikappaleesta) cas:n alussa ilman kristalloidi- tai kolloiditilavuuden korvaamista. Flebotomian kriteerit olivat: Hb-pitoisuus yli 85 g/l ja normaali munuaisten toiminta. Otetun veren määrää ohjattiin potilaan painon mukaan (7-10 ml/kg). Flebotomia keskeytettiin, jos valtimoverenpaine laski yli 20 % perusarvosta vasopressorin (fenyyliefriini tai norepinefriini) antamisesta huolimatta. CVP korjattiin hitaasti sen jälkeen, kun alemman onttolaskimon puristus oli irrotettu maksan tukkoisuuden välttämiseksi. Aiemmin otettu kokoveri palautettiin potilaalle tarvittaessa leikkauksen lopussa tai ennen. Solunsäästöä (CS) käytettiin jokaisessa tapauksessa paitsi ensimmäisissä 75 OLT:ssä.

Jokaisessa toimenpiteessä oli mukana kaksi kirurgia. Laskimon ohitustekniikkaa tai reppuselkätekniikkaa ei käytetty lukuun ottamatta hyvin harvoja tapauksia, joissa käytettiin reppuselkätekniikkaa. Dissektion aikana verenvuotoa hallittiin lähes yksinomaan sähkökauterilla ja metalliklipsillä.

Kaikki maksat kerättiin aivokuolleilta luovuttajilta ja ABO-Rh-yhteensopivat.

Tilastollinen analyysi MELD-pistemäärä määritettiin kullekin potilaalle yhtälön mukaisesti: 0,957 X Loge kreatiniini mg/dl + 0,378 X Loge bilirubiini mg/dl + 1,120 X Loge INR X 10 (14). MELD-pistemäärää tarkistettiin ajanjakson mukaan (14). Tiedot ilmaistaan ​​keskiarvona ± keskiarvon standardipoikkeama tai prosentteina. Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä Studentin T-testiä, Welchin T-testiä tarvittaessa. Khin-neliötesti vertaili prosentteja.