Impatto del punteggio MELD per 1000 trapianti di fegato consecutivi

IMPATTO DELL'INTRODUZIONE DEL PUNTEGGIO MELD PER DARE LA PRIORITÀ ALLA LISTA D'ATTESA SU SOPRAVVIVENZA, PERDITE DI SANGUE E NECESSITÀ DI TRASFUSIONI PER 1000 TRAPIANTI DI FEGATO CONSECUTIVI, STUDIO OSSERVAZIONALE

INTRODUZIONE

Il trapianto di fegato ortotopico (OLT) è stato classicamente associato a difetti della coagulazione, perdita di sangue e necessità di massicce trasfusioni di emoderivati.

La trasfusione di emoderivati ​​può contribuire alla morbilità e alla mortalità. Ironia della sorte, un terzo dei pazienti per OLT aveva acquisito le proprie malattie attraverso la trasfusione di emoderivati.

Il punteggio Child-Turcotte è stato sviluppato per prevedere le complicanze per la chirurgia dello shunt di Porto-caverna. Questa classificazione è stata utilizzata successivamente per dare la priorità ai pazienti in attesa di OLT. Questa classificazione che include 3 variabili soggettive (nutrizione, encefalopatia, controllo dell'ascite) è stata migliorata sostituendo la nutrizione con il rapporto internazionale normalizzato (INR).

Il punteggio MELD (Model of End-Stage Liver Disease) è stato inizialmente creato per prevedere la sopravvivenza nei pazienti con complicanze dell'ipertensione portale sottoposti a posizionamento elettivo di shunt porto-sistemici intraepatici transgiugulari (TIPS). Il punteggio MELD può essere un miglioramento del punteggio Child-Turcotte-Pugh in quanto include 3 obiettivi dei risultati dei test di laboratorio: bilirubina (mg/dL), creatinina (mg/dL) e INR. Più recentemente, il punteggio MELD è stato convalidato sia retrospettivamente che prospetticamente come un accurato predittore di mortalità per i pazienti con malattia epatica cronica allo stadio terminale. Successivamente, è stato adottato il sistema MELD per ridurre la sempre crescente mortalità dei pazienti in lista d'attesa per OLT.

Il punteggio MELD è una scala numerica, che va da 6 (meno malato) a 40 (gravemente malato). Il sistema MELD viene costantemente esaminato e rivisto. Quindi è difficile confrontare la MELD dei pazienti di periodi diversi. Alcuni autori hanno cercato di utilizzare il punteggio MELD per predire il fabbisogno di emocomponenti o la sopravvivenza dopo OLT. Sebbene il sistema MELD riduca la mortalità dei pazienti in lista d'attesa, dare la priorità al paziente più malato solleva una serie di preoccupazioni. Una delle principali preoccupazioni è che la MELD possa peggiorare gli esiti post-OLT risultando in inutili trapianti. Molti studi suggeriscono che i pazienti con punteggio MELD elevato hanno esiti post-OLT peggiori rispetto ai pazienti con punteggio MELD basso.

Il sistema MELD è stato adottato nella provincia del Quebec nel luglio 2009. Prima di allora il sistema di assegnazione era: la prima priorità era per i pazienti intubati in un'unità di terapia intensiva. La seconda priorità era per i pazienti in terapia intensiva. La terza priorità era per i pazienti ospedalizzati e l'ultima priorità era per i pazienti a casa.

L'obiettivo di questo studio osservazionale era valutare l'impatto dell'adozione del sistema MELD per dare priorità ai pazienti in lista d'attesa per OLT sulla sopravvivenza per 1000 trapianti di fegato consecutivi. La sopravvivenza è stata valutata in lista d'attesa, un mese e un anno dopo il trapianto. Un altro obiettivo era esaminare le perdite di sangue e il fabbisogno di trasfusioni dopo l'adozione del punteggio MELD. L'ipotesi era che il sistema MELD migliorerà il tasso di sopravvivenza in attesa, ma il post-OLT sarà peggiore. Le perdite di sangue e le trasfusioni potrebbero essere peggiori con il sistema MELD.

METODI

Dopo l'approvazione del comitato etico del Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (15.113) e la registrazione su Clinical Trials.gov è stato condotto uno studio comparativo non sperimentale. Sono stati studiati 1000 trapianti di fegato consecutivi. L'assegnazione delle priorità per i primi 300 OLT era il sistema di allocazione del Quebec in quel momento. Gli ultimi 700 OLT sono stati prioritizzati secondo il sistema MELD (dal 9 luglio 2009).

Protocollo Chirurgico:

Otto chirurghi epatobiliari hanno eseguito tutti gli OLT e più di 25 anestesisti sono stati coinvolti durante il periodo di studio. Il monitoraggio è stato standardizzato in tutti i pazienti, così come la tecnica di anestesia (cannula arteriosa, catetere arterioso polmonare, sufentanil, propofol, rocuronio, desflurano). In assenza di sanguinamento incontrollabile, i disturbi della coagulazione non sono stati corretti prima o al momento del trapianto. Non sono stati somministrati plasma fresco congelato (FFP), piastrine o crioprecipitato ed è stato utilizzato un approccio "aspetta e vedi" di terapia di salvataggio invece di interventi profilattici o preventivi. Il livello di emoglobina scatenante per la trasfusione di globuli rossi è stato fissato tra 60 e 70 g/L. È stato fatto uno sforzo per iniziare una trasfusione di globuli rossi dopo aver controllato la perdita di sangue. In presenza di stillicidio diffuso (qualsiasi evidenza clinica di coagulazione) il plasma (10-15 ml/kg) veniva trasfuso se il valore del rapporto internazionale normalizzato (INR) era superiore a 1,5-2,0. Sono state trasfuse anche piastrine (5-10 unità) se la conta piastrinica era inferiore a 30 X 109 pl/L e crioprecipitato (5 unità) se il fibrinogeno era inferiore a 1,3-2,0 g/l. L'aprotinina è stata somministrata in ogni caso per i primi 300 OLT secondo il protocollo Hammersmith (37). Gli ultimi 700 OLT hanno ricevuto acido tranexamico come antifibrinolitico secondo il protocollo BART.

Ogni anestesista ha cercato di abbassare di un terzo la pressione venosa centrale (CVP) prima della fase anepatica utilizzando un approccio restrittivo di infusione di liquidi per via endovenosa, flebotomia senza sostituzione del volume o mediante una combinazione di entrambe le tecniche. La flebotomia consisteva nel prelievo di sangue (dall'introduttore del catetere dell'arteria polmonare) all'inizio del cas senza alcuna sostituzione del volume cristalloide o colloidale. I criteri per la flebotomia erano: concentrazione di Hb superiore a 85 g/L e funzione renale normale. La quantità di sangue prelevato è stata guidata dalla massa corporea del paziente (7-10 ml/kg). La flebotomia veniva interrotta se la pressione arteriosa scendeva di oltre il 20% del valore basale nonostante la somministrazione di vasopressori (fenilefrina o norepinefrina). La CVP è stata corretta lentamente dopo aver sbloccato la vena cava inferiore per evitare la congestione epatica. Il sangue intero prelevato in precedenza è stato restituito al paziente al termine dell'intervento o prima, secondo necessità. Un risparmiatore di cella (CS) è stato utilizzato per ogni caso ad eccezione dei primi 75 OLT.

Due chirurghi sono stati coinvolti in ogni procedura. Non è stato utilizzato né il bypass venovenoso né la tecnica piggyback, ad eccezione di pochissimi casi in cui è stata utilizzata la tecnica piggyback. Durante la dissezione, il sanguinamento è stato controllato quasi esclusivamente da elettrocauterizzazione e clip metalliche.

Tutti i fegati sono stati prelevati da donatori cerebralmente morti e compatibili con ABO-Rh.

Analisi statistica Il punteggio MELD è stato determinato per ciascun paziente secondo l'equazione: 0,957 X Loge creatinina mg/dL + 0,378 X Loge bilirubina mg/dL + 1,120 X Loge INR X 10 (14). Il punteggio MELD è stato aggiustato in base al periodo (14). I dati sono espressi come media ± deviazione standard della media o in percentuale. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test T di Student, test Welch T a seconda dei casi. Il test del chi-quadrato è servito per confrontare le percentuali.