A MELD pontszám hatása 1000 egymást követő májtranszplantációra

A MELD SCORE BEVEZETÉSÉNEK HATÁSA 1000 KÖVETKEZŐ MÁJÁTÜLTETÉSRE, MEGFIGYELÉSI VIZSGÁLATHOZ A VÁRÓLISTA TÚLÉLÉSÉNEK, VÉRVÉSZSÉGÉNEK ÉS TRANSZFÚZIÓS KÖVETELMÉNYÉNEK PRIORITÁSÁNAK HATÁSA

BEVEZETÉS

Az ortotopikus májtranszplantációt (OLT) klasszikusan összefüggésbe hozták a véralvadási zavarokkal, a vérveszteséggel és a tömeges vérkészítmény transzfúziók szükségességével.

A vérkészítmények transzfúziója hozzájárulhat a morbiditáshoz és a mortalitáshoz. Ironikus módon az OLT-ben szenvedő betegek egyharmada vérkészítmények transzfúziója révén szerezte meg betegségét.

A Child-Turcotte pontszámot a Porto-barlangi söntműtét szövődményeinek előrejelzésére fejlesztették ki. Ezt a besorolást használták az OLT-re várakozó betegek priorizálására. Ezt a 3 szubjektív változót (táplálkozás, encephalopathia, ascites kontroll) tartalmazó osztályozást javítottuk a táplálkozás nemzetközi normalizált aránnyal (INR) való helyettesítésével.

A Model of End-Stage Liver Disease (MELD) pontszámot eredetileg azért hozták létre, hogy előre jelezzék a túlélést a portális hipertónia szövődményeiben szenvedő betegeknél, akik elektív módon transzjuguláris intrahepatikus porto-szisztémás shuntokat (TIPS) helyeztek át. A MELD pontszám a Child-Turcotte-Pugh pontszám javulását jelentheti, mivel három laboratóriumi vizsgálati eredményt tartalmaz: bilirubint (mg/dl), kreatinint (mg/dl) és INR-t. A közelmúltban a MELD pontszámot retrospektív és prospektív módon is validálták, mint a krónikus végstádiumú májbetegségben szenvedő betegek halálozásának pontos előrejelzőjét. Ezt követően elfogadták a MELD rendszert, hogy csökkentsék az OLT-re várólistán lévő betegek egyre növekvő halálozását.

A MELD pontszám egy numerikus skála, amely 6-tól (kevésbé beteg) 40-ig (súlyos beteg) terjed. A MELD rendszert folyamatosan vizsgálják és felülvizsgálják. Ezért nehéz összehasonlítani a betegek különböző időszakokból származó MELD-jét. Egyes szerzők megpróbálták a MELD pontszámot felhasználni a vérkészítmények szükségleteinek vagy az OLT utáni túlélésnek a megjósolására. Bár a MELD rendszer csökkenti a várólistán lévő betegek mortalitását, a legbetegebb beteg prioritása számos aggályt vet fel. Az egyik fő aggály az, hogy a MELD ronthatja az OLT utáni eredményeket, ami hiábavaló transzplantációt eredményezhet. Számos tanulmány azt sugallja, hogy a magas MELD pontszámmal rendelkező betegek rosszabb kimenetelűek az OLT után, mint az alacsony MELD pontszámú betegek.

A MELD rendszert 2009 júliusában fogadták el Quebec tartományban. Ezt megelőzően az elosztási rendszer a következő volt: elsőbbséget élveztek az intenzív osztályon intubált betegek. A második prioritást az intenzív osztályon lévő betegek kapták. A harmadik prioritás a kórházi betegek, a végső prioritás pedig az otthoni betegeké volt.

Ennek a megfigyeléses vizsgálatnak a célja az volt, hogy értékelje a MELD rendszer bevezetésének hatását az OLT-re várólistán szereplő betegek elsőbbségbe állítása érdekében az 1000 egymást követő májátültetés túlélési arányára. A túlélést a várólistán, egy hónappal és egy évvel a transzplantáció után értékelték. A másik cél az volt, hogy megvizsgáljuk a vérveszteséget és a transzfúziós igényt a MELD pontszám elfogadása után. A hipotézis az volt, hogy a MELD rendszer javítja a várakozási túlélési arányt, de az OLT utáni állapot rosszabb lesz. A vérveszteségek és a transzfúziók rosszabbak lehetnek a MELD rendszerrel.

MÓD

A Centre Hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) etikai bizottságának jóváhagyását követően (15.113) és a Clinical Trials.gov oldalon történő regisztrációt követően egy nem kísérleti jellegű összehasonlító vizsgálatot végeztek. 1000 egymást követő májátültetést vizsgáltak. Az első 300 OLT prioritása Quebec kiosztási rendszere volt akkoriban. Az utolsó 700 OLT-t a MELD rendszer szerint rangsorolták (2009. július 9. óta).

Sebészeti protokoll:

Nyolc hepatobiliáris sebész végezte el az összes OLT-t, és több mint 25 aneszteziológus vett részt a vizsgálati időszak alatt. A monitorozást minden betegnél standardizáltuk, csakúgy, mint az érzéstelenítési technikát (artériás kanül, pulmonalis artéria katéter, szufentanil, propofol, rokuronium, dezflurán). Kontrollálhatatlan vérzés hiányában a véralvadási zavarokat nem korrigálták a transzplantáció előtt vagy annak idején. Frissen fagyasztott plazmát (FFP), vérlemezkéket vagy krioprecipitátumot nem adtak be, és a profilaktikus vagy megelőző beavatkozások helyett a mentőterápia „várakozását” módszerét alkalmazták. A vörösvértest-transzfúzió kiváltó Hb-szintjét 60 és 70 g/l között állítottuk be. A vérveszteség kontrollálása után igyekeztek megkezdeni a vörösvértest-transzfúziót. Diffúz szivárgás (a koaguláció bármely klinikai bizonyítéka) jelenlétében plazmát (10-15 ml/kg) transzfundáltunk, ha a nemzetközi normalizált arány (INR) értéke magasabb volt, mint 1,5-2,0. Thrombocytákat is transzfundáltunk (5-10 egység), ha a vérlemezkék száma 30 x 109 pl/l alatt volt, és krioprecipitátumot (5 egység), ha a fibrinogén 1,3-2,0 alatt volt. g/l. Az első 300 OLT-nél minden esetben aprotinint adtunk a Hammersmith protokoll szerint (37). Az utolsó 700 OLT tranexámsavat kapott antifibrinolitikumként a BART protokoll szerint.

Mindegyik aneszteziológus megpróbálta egyharmaddal csökkenteni a centrális vénás nyomást (CVP) az anhepatikus fázis előtt korlátozó intravénás folyadékinfúziós megközelítéssel, térfogatpótlás nélküli flebotomiával vagy a két technika kombinációjával. A phlebotomia vérvételből állt (a pulmonalis artéria katéter bevezetőjéből) a cas elején, krisztalloid vagy kolloid térfogatcsere nélkül. A phlebotomia kritériumai a következők voltak: 85 g/l feletti Hb-koncentráció és normális vesefunkció. A levett vér mennyiségét a beteg testtömege (7-10 ml/kg) határozta meg. A phlebotomiát megszakították, ha az artériás vérnyomás az alapérték 20%-át meghaladó mértékben csökkent vazopresszor (fenilefrin vagy noradrenalin) adása ellenére. A májpangás elkerülése érdekében a CVP-t lassan korrigáltuk az inferior vena cava leszorítása után. A korábban levett teljes vért szükség szerint a műtét végén, illetve előtte visszaadtuk a betegnek. A kezdeti 75 OLT kivételével minden esetben cellavédőt (CS) használtunk.

Mindegyik eljárásban két sebész vett részt. Sem a vénás bypass, sem a visszahúzó technikát nem alkalmazták, kivéve nagyon kevés esetet, amikor a hátsó technikát alkalmazták. A boncolás során a vérzést szinte kizárólag elektrokauterrel és fémkapcsokkal szabályozták.

Minden májat agyhalott donoroktól gyűjtöttek be, ahol az ABO-Rh kompatibilis.

Statisztikai elemzés A MELD pontszámot minden egyes betegnél a következő egyenlet alapján határoztuk meg: 0,957 x Loge kreatinin mg/dl + 0,378 x Loge bilirubin mg/dl + 1,120 x Loge INR x 10 (14). A MELD pontszámot az időszaknak megfelelően módosítottuk (14). Az adatokat átlag ± az átlag szórása vagy százalékban fejezzük ki. A statisztikai analízist a Student'S T-teszt, illetve a Welch-T-teszt segítségével végeztük el. A khi-négyzet teszt a százalékok összehasonlítását szolgálta.