Einfluss des MELD-Scores für 1000 aufeinanderfolgende Lebertransplantationen

AUSWIRKUNGEN DER EINFÜHRUNG DES MELD Score ZUR PRIORITÄT DER WARTELISTE NACH ÜBERLEBEN, BLUTVERLUST UND TRANSFUSIONSBEDARF FÜR 1000 AUFEINANDERFOLGENDE LEBERTRANSPLANTATIONEN, BEOBACHTUNGSSTUDIE

EINFÜHRUNG

Die orthotope Lebertransplantation (OLT) wurde klassischerweise mit Gerinnungsstörungen, Blutverlust und der Notwendigkeit massiver Transfusionen von Blutprodukten in Verbindung gebracht.

Die Transfusion von Blutprodukten kann zu Morbidität und Mortalität beitragen. Ironischerweise hatte ein Drittel der OLT-Patienten ihre Krankheiten durch Transfusion von Blutprodukten erworben.

Der Child-Turcotte-Score wurde entwickelt, um Komplikationen bei der Porto-Cave-Shunt-Operation vorherzusagen. Diese Klassifizierung wurde später verwendet, um Patienten beim Warten auf OLT zu priorisieren. Diese Klassifizierung, die 3 subjektive Variablen (Ernährung, Enzephalopathie, Asziteskontrolle) umfasst, wurde verbessert, indem die Ernährung durch das international normalisierte Verhältnis (INR) ersetzt wurde.

Der Model of End-Stage Liver Disease (MELD) Score wurde ursprünglich entwickelt, um das Überleben von Patienten mit Komplikationen der portalen Hypertension vorherzusagen, die sich einer elektiven Platzierung transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunts (TIPS) unterziehen. Der MELD-Score kann eine Verbesserung des Child-Turcotte-Pugh-Scores darstellen, da er 3 objektive Labortestergebnisse umfasst: Bilirubin (mg/dl), Kreatinin (mg/dl) und INR. In jüngerer Zeit wurde der MELD-Score sowohl retrospektiv als auch prospektiv als genauer Prädiktor für die Mortalität von Patienten mit chronischer Lebererkrankung im Endstadium validiert. Danach wurde das MELD-System eingeführt, um die ständig steigende Sterblichkeit von Patienten auf der Warteliste für OLT zu reduzieren.

Der MELD-Score ist eine numerische Skala, die von 6 (weniger krank) bis 40 (schwer krank) reicht. Das MELD-System wird ständig hinterfragt und überarbeitet. Daher ist es schwierig, die MELD von Patienten aus verschiedenen Zeiträumen zu vergleichen. Einige Autoren haben versucht, den MELD-Score zu verwenden, um den Bedarf an Blutprodukten oder das Überleben nach OLT vorherzusagen. Obwohl das MELD-System die Sterblichkeit von Patienten auf der Warteliste reduziert, wirft die Priorisierung des kranksten Patienten eine Reihe von Bedenken auf. Eines der Hauptanliegen ist, dass die MELD die Post-OLT-Ergebnisse verschlechtern kann, was zu einer vergeblichen Transplantation führt. Viele Studien deuten darauf hin, dass Patienten mit einem hohen MELD-Score schlechtere Post-OLT-Ergebnisse aufweisen als Patienten mit einem niedrigen MELD-Score.

Das MELD-System wurde im Juli 2009 in der Provinz Quebec eingeführt. Davor lautete das Vergabesystem: Erste Priorität hatten intubierte Patienten auf einer Intensivstation. Die zweite Priorität galt Patienten auf der Intensivstation. Die dritte Priorität war für Patienten im Krankenhaus und die letzte Priorität für Patienten zu Hause.

Das Ziel dieser Beobachtungsstudie war es, die Auswirkungen der Einführung des MELD-Systems zur Priorisierung von Patienten auf der Warteliste für OLT auf das Überleben von 1000 aufeinanderfolgenden Lebertransplantationen zu bewerten. Das Überleben wurde auf der Warteliste, einen Monat und ein Jahr nach der Transplantation bewertet. Ein weiteres Ziel war es, Blutverluste und Transfusionsbedarf nach der Einführung des MELD-Scores zu untersuchen. Die Hypothese war, dass das MELD-System die Überlebensrate beim Warten verbessern wird, aber die Post-OLT wird schlechter sein. Blutverluste und Transfusionen könnten mit dem MELD-System schlimmer sein.

METHODEN

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission des Centre hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (15.113) und Registrierung auf Clinical Trials.gov wurde eine nicht-experimentelle Vergleichsstudie durchgeführt. 1000 aufeinanderfolgende Lebertransplantationen wurden untersucht. Die Priorisierung für die ersten 300 OLTs entsprach damals dem Zuteilungssystem von Quebec. Die letzten 700 OLTs wurden nach dem MELD-System (seit 09.07.2009) priorisiert.

Operationsprotokoll:

Acht hepatobiliäre Chirurgen führten alle OLTs durch, und mehr als 25 Anästhesisten waren während des gesamten Studienzeitraums beteiligt. Das Monitoring war bei allen Patienten standardisiert, ebenso die Anästhesietechnik (Arterienkanüle, Pulmonalarterienkatheter, Sufentanil, Propofol, Rocuronium, Desfluran). Mangels unkontrollierbarer Blutungen wurden Gerinnungsstörungen weder vor noch zum Zeitpunkt der Transplantation korrigiert. Es wurden kein frisches gefrorenes Plasma (FFP), Blutplättchen oder Kryopräzipitat verabreicht und statt prophylaktischer oder präventiver Interventionen wurde ein „wait-and-see“-Ansatz der Rettungstherapie verwendet. Der auslösende Hb-Wert für die Erythrozytentransfusion wurde zwischen 60 und 70 g/L eingestellt. Es wurde versucht, eine Erythrozytentransfusion zu beginnen, nachdem der Blutverlust unter Kontrolle war. Bei diffusem Sickern (jeder klinische Hinweis auf eine Gerinnung) wurde Plasma (10-15 ml/kg) transfundiert, wenn der INR-Wert (International Normalized Ratio) höher als 1,5 bis 2,0 war. Thrombozyten wurden auch transfundiert (5–10 Einheiten), wenn die Thrombozytenzahl niedriger als 30 × 10 9 pl/l war, und Kryopräzipitat (5 Einheiten), wenn Fibrinogen niedriger als 1,3–2,0 war g/L. Aprotinin wurde in jedem Fall für die ersten 300 OLTs nach dem Hammersmith-Protokoll verabreicht (37). Die letzten 700 OLTs erhielten Tranexamsäure als Antifibrinolytikum nach dem BART-Protokoll.

Jeder Anästhesist versuchte, den zentralvenösen Druck (ZVD) vor der anhepatischen Phase um ein Drittel durch restriktive intravenöse Flüssigkeitsinfusion, Aderlass ohne Volumenersatz oder durch eine Kombination beider Techniken zu senken. Die Phlebotomie bestand aus der Entnahme von Blut (aus der Einführhilfe des Pulmonalarterienkatheters) am Beginn des Cas ohne Kristalloid- oder Kolloidvolumenersatz. Kriterien für die Aderlass waren: Hb-Konzentration über 85 g/L und eine normale Nierenfunktion. Die entnommene Blutmenge richtete sich nach der Körpermasse des Patienten (7-10 ml/kg). Die Aderlass wurde unterbrochen, wenn der arterielle Blutdruck trotz Gabe von Vasopressoren (Phenylephrin oder Noradrenalin) um mehr als 20 % des Ausgangswerts abfiel. Der ZVD wurde langsam korrigiert, nachdem die untere Hohlvene gelöst wurde, um eine Stauung der Leber zu vermeiden. Das zuvor entnommene Vollblut wurde dem Patienten am Ende des chirurgischen Eingriffs oder zuvor nach Bedarf zurückgegeben. Mit Ausnahme der anfänglichen 75 OLTs wurde für jeden Fall ein Cell Saver (CS) verwendet.

An jedem Eingriff waren zwei Chirurgen beteiligt. Weder venovenöser Bypass noch Huckepack-Technik wurden verwendet, außer in sehr wenigen Fällen, in denen die Huckepack-Technik verwendet wurde. Während der Dissektion wurde die Blutung fast ausschließlich durch Elektrokauterisation und Metallklammern gestillt.

Alle Lebern wurden von hirntoten Spendern geerntet und waren mit ABO-Rh kompatibel.

Statistische Analyse Der MELD-Score wurde für jeden Patienten gemäß folgender Gleichung bestimmt: 0,957 x Loge Kreatinin mg/dl + 0,378 x Loge Bilirubin mg/dl + 1,120 x Loge INR x 10 (14). Der MELD-Score wurde entsprechend dem Zeitraum adjustiert (14). Die Daten werden als Mittelwert ± Standardabweichung des Mittelwerts oder als Prozentsatz ausgedrückt. Die statistische Analyse wurde unter Verwendung des Student's T-Tests, des Welch T-Tests, soweit angemessen, durchgeführt. Der Chi-Quadrat-Test diente dem Prozentvergleich.