Vliv skóre MELD pro 1000 po sobě jdoucích transplantací jater

DOPAD ZAVEDENÍ SKÓRE MELD NA UDĚLENÍ PRIORITY ČEKÁNÍ NA PŘEŽITÍ, KREVNÍ ZTRÁTY A POŽADAVKY NA TRANSFUZE PRO 1000 NÁSLEDUJÍCÍCH TRANSPLANTACE JATER, POZOROVACÍ STUDIE

ÚVOD

Ortotopická transplantace jater (OLT) je klasicky spojována s koagulačními defekty, krevními ztrátami a nutností masivních transfuzí krevních produktů.

Transfuze krevních produktů může přispět k morbiditě a úmrtnosti. Je ironií, že jedna třetina pacientů s OLT získala své onemocnění transfuzí krevních produktů.

Child-Turcotte skóre bylo vyvinuto za účelem predikce komplikací při operaci zkratu v jeskyni Porto. Tato klasifikace byla použita k upřednostnění pacientů při čekání na OLT. Tato klasifikace, která zahrnuje 3 subjektivní proměnné (výživa, encefalopatie, kontrola ascitu), byla vylepšena nahrazením výživy mezinárodním normalizovaným poměrem (INR).

Skóre Model of End-Stage Liver Disease (MELD) bylo původně vytvořeno k predikci přežití u pacientů s komplikacemi portální hypertenze podstupujících elektivní umístění transjugulárních intrahepatálních portosystémových zkratů (TIPS). Skóre MELD může být zlepšením skóre Child-Turcotte-Pugh, protože zahrnuje 3 cíle laboratorních testů: bilirubin (mg/dl), kreatinin (mg/dl) a INR. Nedávno bylo skóre MELD validováno jak retrospektivně, tak prospektivně jako přesný prediktor mortality u pacientů s chronickým konečným stádiem onemocnění jater. Poté byl přijat systém MELD, aby se snížila stále se zvyšující mortalita pacientů na čekací listině na OLT.

Skóre MELD je číselná stupnice v rozsahu od 6 (méně nemocní) do 40 (vážně nemocní). Systém MELD je neustále kontrolován a revidován. Je tedy obtížné porovnávat MELD pacientů z různých období. Někteří autoři se pokusili použít skóre MELD k predikci potřeby krevního produktu nebo přežití po OLT. Přestože systém MELD snižuje úmrtnost pacientů na čekací listině, upřednostňování nejnemocnějšího pacienta vyvolává řadu obav. Jednou z hlavních obav je, že MELD může zhoršit výsledky po OLT, což povede k marné transplantaci. Mnoho studií naznačuje, že pacienti s vysokým skóre MELD mají horší výsledky po OLT než pacienti s nízkým skóre MELD.

Systém MELD byl přijat v provincii Quebec v červenci 2009. Předtím byl systém přidělování: první prioritou byli intubovaní pacienti na jednotce intenzivní péče. Druhá priorita byla pro pacienty na jednotce intenzivní péče. Třetí prioritou byli hospitalizovaní pacienti a poslední prioritou byli pacienti doma.

Cílem této observační studie bylo zhodnotit dopad přijetí systému MELD k upřednostnění pacientů na čekací listině pro OLT na přežití po 1000 po sobě jdoucích transplantacích jater. Přežití bylo hodnoceno na čekací listině, jeden měsíc a jeden rok po transplantaci. Dalším cílem bylo podívat se na krevní ztráty a potřebu transfuze po přijetí skóre MELD. Hypotéza byla, že systém MELD zlepší míru přežití na počkání, ale po OLT bude horší. Krevní ztráty a transfuze by mohly být se systémem MELD horší.

METODY

Po schválení Etickou komisí Centra hospitalier de l'Université de Montréal (CHUM) (15.113) a registraci na Clinical Trials.gov byla provedena neexperimentální srovnávací studie. Bylo studováno 1000 po sobě jdoucích transplantací jater. Prioritizace pro prvních 300 OLT byla v té době jako Quebecův alokační systém. Posledních 700 OLT bylo upřednostněno podle systému MELD (od 9. července 2009).

Chirurgický protokol:

Osm hepatobiliárních chirurgů provedlo všechny OLT a po celou dobu studie bylo zapojeno více než 25 anesteziologů. Monitorování bylo standardizováno u všech pacientů, stejně jako technika anestezie (arteriální kanyla, katétr pulmonální tepny, sufentanil, propofol, rokuronium, desfluran). Při absenci nekontrolovatelného krvácení nebyly poruchy koagulace před transplantací ani v době transplantace upraveny. Nebyla podána žádná čerstvá mražená plazma (FFP), trombocyty ani kryoprecipitát a namísto profylaktických nebo preventivních intervencí byl použit přístup záchranné terapie „vyčkejte a uvidíte“. Spouštěcí hladina Hb pro transfuzi červených krvinek byla nastavena mezi 60 a 70 g/l. Bylo vynaloženo úsilí na zahájení transfuze červených krvinek poté, co byla ztráta krve pod kontrolou. V přítomnosti difuzního vytékání (jakékoli klinické známky koagulace) byla podána transfuze plazmy (10-15 ml/kg), pokud hodnota mezinárodního normalizovaného poměru (INR) byla vyšší než 1,5 až 2,0. Krevní destičky byly také transfundovány (5-10 jednotek), pokud byl počet destiček nižší než 30 x 109 pl/l, a kryoprecipitát (5 jednotek), pokud byl fibrinogen nižší než 1,3-2,0 g/l. Aprotinin byl podáván v každém případě pro prvních 300 OLT podle Hammersmithova protokolu (37). Posledních 700 OLT dostalo kyselinu tranexamovou jako antifibrinolytikum podle protokolu BART.

Každý anesteziolog se pokusil snížit centrální žilní tlak (CVP) před anhepatickou fází o jednu třetinu pomocí restriktivního přístupu intravenózní infuze tekutin, flebotomie bez náhrady objemu nebo kombinací obou technik. Flebotomie spočívala v odběru krve (ze zavaděče katétru plicní tepny) na začátku případu bez jakékoli náhrady krystaloidního nebo koloidního objemu. Kritéria pro flebotomii byla: koncentrace Hb nad 85 g/l a normální funkce ledvin. Množství odebrané krve se řídilo tělesnou hmotností pacienta (7-10 ml/kg). Flebotomie byla přerušena, pokud arteriální krevní tlak poklesl o více než 20 % výchozí hodnoty navzdory podání vazopresoru (fenylefrinu nebo noradrenalinu). CVP byl pomalu korigován po uvolnění dolní duté žíly, aby se zabránilo hepatické kongesci. Dříve odebraná plná krev byla vrácena pacientovi na konci operace nebo před podle potřeby. Pro každý případ s výjimkou počátečních 75 OLT byl použit spořič buněk (CS).

Na každém zákroku se podíleli dva chirurgové. Nebyla použita ani technika venovenózního bypassu, ani technika piggyback s výjimkou několika případů, kdy byla použita technika piggyback. Během disekce bylo krvácení kontrolováno téměř výhradně elektrokauterizací a kovovými svorkami.

Všechna játra byla odebrána od mozkově mrtvých dárců a kde je ABO-Rh kompatibilní.

Statistická analýza Skóre MELD bylo stanoveno pro každého pacienta podle rovnice: 0,957 X Loge kreatinin mg/dl + 0,378 X Loge bilirubin mg/dl + 1,120 X Loge INR X 10 (14). Skóre MELD bylo upraveno podle období (14). Data jsou vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka od průměru nebo jako procento. Statistická analýza byla provedena pomocí Studentova ST testu, Welchova T testu podle potřeby. Chí-kvadrát test sloužil k porovnání procent.