B-tyypin natriureettisen peptidin ohjattu hoito, joka parantaa kliinisiä tuloksia potilailla, joille tehdään ei-sydänleikkaus (BETTER pilot)

Tutki hypoteesia ja tavoite. BETTER Surgery Pilot Trial -tutkimuksen ensisijainen hypoteesi on, että BNP-ohjattu lääketieteellinen hoito ennen ei-sydänleikkausta liittyy parempiin kardiovaskulaarisiin tuloksiin verrattuna normaaliin hoitoon. Tämän pilottitutkimuksen tavoitteena on testata preoperatiivisen BNP-ohjatun lääketieteellisen terapiatutkimuksen toteutettavuutta, ja tarkoituksena on sitten siirtyä suureen kansainväliseen monikeskiseen RCT:hen.

Ensisijainen tulosmittaus. Yhdistelmä 30 päivän kuolleisuudesta, ei-kuolemaan johtaneesta sydäninfarktista, ei-kuolemaan johtaneesta sydämenpysähdyksestä, kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta ja uusintaleikkauksesta.

Toissijaiset tulosmittaukset.

Ero BNP-tasoissa leikkauksen aikana Tulosten analyysi saavutetun arvon mittana eli välittömästi ennen leikkausta mitattua arvoa.

Sairaalahoidon kesto Pääsy tehohoitoon Aika leikkaukseen Uusintaleikkaus

Kokeilusuunnittelu. Prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu BNP-ohjatun hoidon tutkimus parantaa kliinisiä tuloksia potilailla, joille tehdään ei-sydänleikkaus.

Sisällyttämiskriteerit. Suuren riskin elektiiviset preoperatiiviset ei-sydänkirurgiset potilaat, jotka lähetetään preanestesiaklinikalle preoperatiivisen riskin kerrostamista varten.

Poissulkemiskriteerit.

Potilas kieltäytyy osallistumasta Jos kliininen lausunto viittaa siihen, että leikkausta ei voida lykätä vähintään 3–4 viikolla, jotta voidaan saada kliininen vaste lääketieteellisen hoidon muutokseen Satunnaistaminen. Potilaat satunnaistetaan poliklinikkakäynnin aikana vasta, kun leikkauksen tarpeellisuudesta on päätetty. Tämä tapahtuu tietoisen suostumuksen jälkeen. Potilaat satunnaistettaisiin normaalihoitoon tai BNP-ohjatun hoidon piiriin. Satunnaistamisen jälkeen BNP mitataan kaikilta potilailta.

1. Vakiohoitokäsivarsi. Näitä potilaita hoidetaan tavanomaisten preoperatiivisten kerrostusstrategioiden mukaisesti osallistuvissa yksiköissä. Koko henkilöstö sokeutuu BNP:n tuloksiin. Lääkehoitojen optimointia kannustetaan.
2. BNP-ohjatut terapiapotilaat. Muiden kuin sydänkirurgisten potilaiden yksittäisten potilastietojen meta-analyysin perusteella BNP:hen ja MACE:hen liittyvät kynnysarvot tunnetaan.

Näiden BNP-kynnysten perusteella annetaan seuraavat suositukset;

Suuri riski: Lisälääkehoito ja/tai nykyisten hoitomuotojen titraus on erittäin suositeltavaa. On erittäin suositeltavaa, että leikkausta lykätään, kunnes BNP laskee korkean riskin kynnyksen alapuolelle, jos mahdollista hoitovasteen mahdollistamiseksi.

Väliaikainen riski: Lisähoitoa ja/tai nykyisten hoitomuotojen titrausta suositellaan. On suositeltavaa lykätä leikkausta, jos mahdollista, jotta hoitovaste saadaan aikaan.

Pieni riski: Leikkausta suositellaan heti, kun kaikki muut perioperatiiviset näkökohdat on huomioitu. Ihannetapauksessa leikkausta suositellaan mahdollisimman pian.

Tutkijan harkinnan mukaan voidaan myös määrätä lisäkäyntejä BNP-riskin lisäämiseksi ennen leikkausta hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Hoitavia lääkäreitä tai potilasta ei sokea BNP-tulokselle BNP-ohjatun hoidon haarassa.

BNP-tasot toistetaan kaikilla potilailla ennen suunniteltua leikkausta. Nämä preoperatiiviset BNP-tulokset sokeutuvat.

Riippumatta hoitoryhmästä, johon ei-sydänpotilas on satunnaistettu, on suositeltavaa, että kaikki nämä kirurgiset potilaat saavat statiinihoitoa perioperatiivisen jakson aikana ja jos saavat aspiriinia, se lopetetaan 72 tuntia ennen leikkausta ja aloitetaan uudelleen 7 päivän kuluttua. leikkauksen jälkeen. Leikkauksen sisäinen ja postoperatiivinen hoito on paikallisten lääkäreiden harkinnassa.

Lääketerapiat. BETTER-tutkimuksessa käytetyt lääkehoidot ovat sydämen vajaatoiminnan hoidon käytännön ohjeiden mukaisia ​​ACE:n eston, beetasalpauksen ja mineralokortikoidireseptoriantagonismin varmistamiseen asti. Harkitaan sellaisten lääkkeiden lisäämistä, joiden tiedetään vähentävän sydämen vajaatoimintaan liittyvää kuolleisuutta ja sydäninfarktin sekundaarista ehkäisyä. PROTECT-tutkimuksessa suositellut vähimmäis- ja enimmäisannokset on hyväksytty BETTER Surgery Pilot Trial -tutkimuksessa. Titraus otetaan huomioon vain, jos hoidon nostaminen on yhdistetty eloonjäämisen parantumiseen sydämen vajaatoimintatutkimuksissa.

Päätepisteen tuomio. Kaikki päätepisteet arvioivat lääkärit, jotka ovat sokeutuneet hoidon jakamiseen.

Kotiutussäännöt. Koehenkilöt voivat vapaaehtoisesti vetäytyä BETTER Surgery Trial -tutkimuksesta milloin tahansa. Jokaisen vetäytyneen potilaan kokemat tapahtumat analysoidaan kuitenkin tutkimuksen lopussa hoidon jakamisen funktiona hoidon aikomuksen perusteella.

Eettinen hyväksyntä. Eettiset hyväksynnät hankitaan jokaiselta yliopistokeskukselta. Ohjauskomitean jäsenet varmistavat, että heidän keskuksistaan ​​saadaan eettinen hyväksyntä ennen kokeeseen osallistumista.

Tiedonkeruu ja kokoaminen. Pääsy sähköiseen tiedonsyöttöjärjestelmään on suojattu käyttäjätunnuksella ja salasanalla. Käyttäjätunnus ja salasana toimitetaan yksittäisille paikallisille tutkijoille rekisteröintiprosessin aikana. Kaikki sähköinen tiedonsiirto osallistuvien keskusten ja koordinoivan keskuksen välillä on suojattu käyttäjätunnuksella ja salasanalla. Kukin keskus ylläpitää koetiedostoa, joka sisältää protokollan, paikallisen tutkijan delegaatiolokin, eettisen hyväksynnän asiakirjat jne. Pseudoanonymisoituja (koodattuja) tietoja voidaan lähettää myös postitse koordinoivalle keskukselle, jos se on tarpeen tapahtuman ratkaisemista varten.

Tilastollinen analyysi. Kategoriset muuttujat kuvataan suhteina ja niitä verrataan khin neliön tai Fisherin eksaktitestin avulla. Jatkuva muuttuja kuvataan keskiarvona ja keskihajonnana, jos se jakautuu normaalisti, tai mediaani- ja kvartiilien välisenä vaihteluvälinä, jos se ei ole jakautunut normaalisti. Jatkuvien muuttujien vertailut suoritetaan käyttämällä yksisuuntaista ANOVA- tai Mann-Whitney-testiä tarpeen mukaan.

Ensisijainen kliininen päätepiste. Kaplan-Meier-käyrät muodostetaan arvioimaan aika ensimmäiseen tapahtumaan ja niitä verrataan log-rank-testillä. Lopuksi yksimuuttuja- ja monimuuttuja-analyysit tunnistavat riippumattomat tulosten ennustajat, minkä jälkeen suoritetaan regressioanalyysi tapahtumien taajuuksien vertaamiseksi ja mukautetaan perusmuuttujien välisiin eroihin.

On odotettavissa, että BNP-ohjatun hoidon ryhmän potilaat voivat päätyä useampaan toistuvaan käyntiin verrattuna tutkimuksen standardihoitoryhmään. Ymmärtääkseen, liittyykö tällainen lisääntynyt kontakti itsessään parempiin tuloksiin BNP:n alenemisen sijaan, tehdään kovariaattianalyysi, jota ohjataan käyntien kokonaismäärän ja BNP-arvioinnin käynnistämien käyntien suhteen lisäterapeuttista interventiota varten, jotta voidaan määrittää lisääntyneiden käyntien mahdollinen vaikutus potilaaseen. tuloksia.

Kokeilun hallinta. Osallistuvien keskusten on rutiininomaisesti tarjottava ennen leikkausta riskin kerrostuspalveluita suuren riskin ei-sydänkirurgisille potilaille. Pilottikoetta johtaa Bruce Biccard. Sivuston johtajat on tunnistettu osallistujiksi tässä sovelluksessa.

Otoskoon laskeminen. Ehdotetun yhdistelmätuloksen osalta odotamme vähintään 10 %:n tapahtumien määrää. Suuressa kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa olettaen 25 %:n suhteellisen riskin pienenemisen primaarituloksessa BNP-ohjatun terapian ryhmässä tapahtumatiheydellä 10 %, arvioimme 2075 potilaan otoskoon ryhmää kohden tarjoavan 80 % tehon (α =0,05).

Pilottitutkimukseen rekrytoimme 100 potilasta.

Kuinka tämä kokeilu johtaa laajempaan tutkimukseen.

Kaiken preoperatiivisen BNP:n riskikerrostumista koskevan kirjallisuuden katsaus viittaa siihen, että preoperatiivisen BNP:n integroiminen riskin kerrostusmalleihin on saavuttanut 4. vaiheen, jossa biomarkkeri integroidaan kliiniseen käytäntöön (kliininen käyttö). Tämä ylittää nykyisen tarkistetun sydämen riskiindeksin (RCRI) kliinisen standardin preoperatiivisen riskin jakautumisessa prosessissa. On olemassa hyviä yksittäisten potilastietojen meta-analyysejä, joita on käytetty haitallisiin tuloksiin liittyvien BNP-kynnysten määrittämiseen. Tämä korostaa satunnaistettujen kontrolloitujen kokeiden merkitystä (mutta puutetta), jotka käsittelevät biomarkkerin riskikerrostumisen hyödyllisyyttä potilaiden tulosten parantamiseksi biomarkkereihin kohdistetun hoidon, hoidon ja seurannan avulla muilla kuin sydänkirurgisilla potilailla. Viides vaihe biomarkkerin integroimiseksi kliiniseen käytäntöön vaatii osoittamista, että biomarkkeriohjattu hoito parantaa kliinisiä tuloksia. Ei-kirurgisella populaatiolla on tehty yksi tutkimus, joka osoitti, että BNP:n kohdentamiseen perustuva aggressiivisempi sydämen vajaatoiminnan hoito-ohjelma oli yleensä hyvin siedetty vanhuksilla ja siihen liittyi huomattavasti vähemmän kardiovaskulaarisia tapahtumia.

Tässä pilottitutkimuksessa arvioidaan niin tärkeän preoperatiivisen kirurgisen kliinisen RCT:n toteutettavuutta. Näitä tietoja käytetään suuren, monikeskuksen RCT:n suunnitteluun ja toteuttamiseen tämän kysymyksen ratkaisemiseksi.

Viitteet.

1. Hlatky MA, et ai. Kardiovaskulaarisen riskin uusien merkkiaineiden arviointikriteerit: American Heart Associationin tieteellinen lausunto. Levikki. 2009;119:2408-16.
2. Biccard BM, Devereaux PJ ja Rodseth RN. Sydämen biomarkkerit riskin ennustamisessa ei-sydänkirurgiassa. Anestesia. 2014;69:484-93.
3. Gaggin HK, et ai. Sydämen vajaatoiminnan tulokset ja NT-proBNP-ohjatun hoidon hyödyt vanhuksilla: tulokset prospektiivisestä, satunnaistetusta ProBNP-avohoidosta räätälöidyn kroonisen sydämen vajaatoiminnan terapian (PROTECT) tutkimuksesta. J Card Fail 2012;18(8):626-34.