비심장 수술을 받는 환자의 임상 결과를 개선하기 위한 B형 나트륨 이뇨 펩타이드 유도 요법 (BETTER pilot)

연구 가설과 목표. BETTER Surgery Pilot Trial의 주요 가설은 비심장 수술 전에 BNP 지시 의료 요법이 표준 치료와 비교할 때 개선된 심혈관 결과와 관련이 있다는 것입니다. 이 파일럿 시험의 목적은 대규모 국제 다기관 RCT로 진행하려는 의도로 수술 전 BNP 지시 의료 요법 시험의 타당성을 테스트하는 것입니다.

기본 결과 측정. 30일 사망률, 비치명적 심근경색, 비치명적 심정지, 울혈성 심부전 및 재수술의 복합.

이차 결과 측정.

수술 시 BNP 수준의 차이 성취된 값, 즉 수술 직전에 측정된 값의 척도로서의 결과 분석.

입원 기간 중환자실 입원 수술 시간 재수술

시험 디자인. 비심장 수술을 받는 환자의 임상 결과를 개선하기 위한 BNP 유도 요법의 전향적, 다기관, 무작위 시험.

포함 기준. 수술 전 위험 계층화를 위해 마취 전 클리닉에 의뢰된 고위험 선택적 수술 전 비심장 수술 환자.

제외 기준.

환자가 참여를 거부하는 임상 소견에 따르면 의료 요법의 변화에 ​​대한 임상적 반응을 허용하기 위해 최소 3~4주 동안 수술을 연기할 수 없다고 제안하는 경우 무작위 배정. 수술이 필요하다는 결정이 내려지면 외래 진료소를 방문하는 동안에만 환자가 무작위 배정됩니다. 이는 정보에 입각한 동의를 따릅니다. 환자는 표준 치료 또는 BNP 지정 치료로 무작위 배정됩니다. 무작위 배정 후 BNP는 모든 환자에서 측정됩니다.

1. 표준 치료 팔. 이 환자들은 참여 단위에서 표준 수술 전 계층화 전략에 따라 관리됩니다. 모든 직원은 BNP 결과에 대해 눈이 멀게 됩니다. 의료 요법의 최적화가 장려될 것입니다.
2. BNP 유도 요법 환자. 비심장 수술 환자의 개별 환자 데이터 메타 분석을 기반으로 BNP 및 MACE와 관련된 임계값이 알려져 있습니다.

이러한 BNP 임계값을 기반으로 다음과 같은 권장 사항이 만들어집니다.

고위험: 추가 의료 요법 및/또는 현재 요법의 증량을 강력히 권장합니다. 가능한 경우 치료 반응을 허용할 수 있도록 BNP가 고위험 임계값 아래로 떨어질 때까지 수술을 연기하는 것이 좋습니다.

중간 위험: 추가 요법 및/또는 현재 요법의 증량을 권장합니다. 치료 반응을 허용하기 위해 가능하면 수술을 연기하는 것이 좋습니다.

낮은 위험: 다른 수술 전후 고려 사항이 해결되는 즉시 수술이 권장됩니다. 이상적으로는 가능한 한 빨리 수술하는 것이 좋습니다.

치료 의사의 재량에 따라 수술 전에 추가 BNP 위험 계층화를 위해 조사자의 재량에 따라 추가 방문 일정을 잡을 수도 있습니다. 주치의나 환자 모두 BNP 유도 치료 부문에서 BNP 결과를 보지 못할 것입니다.

예정된 수술 전에 모든 환자에서 BNP 수치가 반복됩니다. 이러한 수술 전 BNP 결과는 눈이 멀게 됩니다.

비심장질환 환자를 무작위로 배정한 치료군에 관계없이 모든 수술 환자는 수술 전후 기간 동안 스타틴 요법을 받는 것이 권장되며, 아스피린을 복용 중인 경우 수술 72시간 전에 중단하고 7일째에 다시 시작하는 것이 좋습니다. 수술 후. 수술 중 및 수술 후 관리는 현지 의사의 재량에 따릅니다.

약물 요법. BETTER 시험에 사용되는 약물 요법은 ACE 억제, 베타 차단 및 미네랄로코르티코이드 수용체 길항작용을 보장하는 지점까지 심부전 치료에 대한 진료 지침을 준수할 것입니다. 심부전과 관련된 사망률을 감소시키는 것으로 알려진 약물의 적정 및 심근 경색에 대한 이차 예방이 고려될 것입니다. PROTECT 연구에서 옹호하는 최소 및 최대 용량은 BETTER Surgery Pilot Trial에 채택되었습니다. 상향 조정은 치료의 상향 조정이 심부전 연구에서 생존율 향상과 관련이 있는 경우에만 고려됩니다.

종점 판정. 모든 종점은 치료 할당에 눈이 먼 의사가 판단합니다.

철회 규칙. 피험자는 언제든지 BETTER Surgery Trial에서 자발적으로 탈퇴할 수 있습니다. 그러나 철회된 환자가 경험한 사건은 치료 의도를 고려한 치료 할당의 함수로 시험 종료 시에 분석됩니다.

윤리 승인. 윤리 승인은 각 대학 센터에서 얻을 것입니다. 운영 위원회 구성원은 시험에 참여하기 전에 각자의 센터에서 윤리적 승인을 얻도록 합니다.

데이터 수집 및 대조. 전자 데이터 입력 시스템에 대한 액세스는 사용자 이름과 비밀번호로 보호됩니다. 사용자 이름과 비밀번호는 개별 현지 조사관을 위한 등록 과정에서 전달됩니다. 참여 센터와 조정 센터 간의 모든 전자 데이터 전송은 사용자 이름과 암호로 보호됩니다. 각 센터는 프로토콜, 현지 조사 위임 일지, 윤리 승인 문서 등을 포함하는 시험 파일을 유지합니다. 의사 익명(암호화된) 데이터는 이벤트 판정에 필요한 경우 조정 센터로 우편으로 보낼 수도 있습니다.

통계 분석. 범주형 변수는 비율로 설명되며 카이제곱 또는 피셔의 정확 테스트를 사용하여 비교됩니다. 연속 변수는 정규 분포인 경우 평균 및 표준 편차로, 정규 분포가 아닌 경우 중앙값 및 사분위수 범위로 설명됩니다. 연속 변수의 비교는 적절하게 일원 분산 분석 또는 Mann-Whitney 테스트를 사용하여 수행됩니다.

1차 임상 종점. Kaplan-Meier 곡선은 첫 번째 이벤트까지의 시간을 평가하기 위해 구성되고 로그 순위 테스트를 사용하여 비교됩니다. 마지막으로, 다변량 분석이 뒤따르는 단일 변수는 결과의 독립적인 예측 변수를 식별하고, 후속 회귀 분석을 수행하여 이벤트 비율을 비교하고 기준 변수 간의 차이를 조정합니다.

BNP 유도 요법 부문의 환자는 시험의 표준 치료 부문에 비해 더 많은 반복 방문으로 끝날 수 있을 것으로 예상됩니다. 이러한 접촉 증가 자체가 BNP 저하보다 더 나은 결과와 관련이 있는지 이해하기 위해 추가 치료 개입을 위해 총 방문 대 BNP 평가에 의해 촉발된 방문에 대해 제어된 공변량 분석을 수행하여 환자에 대한 방문 증가의 잠재적 영향을 결정합니다. 결과.

시험 관리. 참여 센터는 고위험 비심장 수술 환자에게 정기적으로 수술 전 위험 계층화 서비스를 제공해야 합니다. 파일럿 시험은 Bruce Biccard가 이끌 것입니다. 사이트 리더는 이 신청서의 공동 참가자로 확인되었습니다.

샘플 크기 계산. 제안된 복합 결과에 대해 최소 10%의 이벤트 비율을 예상합니다. 대규모 국제 다기관 시험에서 사건 발생률이 10%인 BNP 지시 요법 그룹에서 1차 결과의 상대적 위험이 25% 감소한다고 가정하면 그룹당 2075명의 환자 표본 크기가 80% 검정력(α =0.05).

파일럿 테스트를 위해 우리는 100명의 환자를 모집할 것입니다.

이 시도가 어떻게 더 큰 연구로 이어질지.

수술 전 BNP 위험 계층화에 관한 모든 문헌을 검토한 결과 수술 전 BNP를 위험 계층화 모델에 통합하는 것이 바이오마커를 임상 실습에 통합하는 4단계(임상 유용성)에 도달했음을 시사합니다. 이는 수술 전 위험 계층화 과정에서 현재 개정된 심장 위험 지수(RCRI) 임상 표준을 능가합니다. 불리한 결과와 관련된 BNP 임계값을 설정하는 데 사용된 우수한 개별 환자 데이터 메타 분석이 있습니다. 이는 비심장 수술 환자에서 바이오마커 지시 치료, 관리 및 모니터링을 통해 환자 결과를 개선하기 위해 바이오마커 위험 계층화의 유용성을 다루는 무작위 대조 시험의 중요성(아직 부족함)을 강조합니다. 바이오마커를 임상 실습에 통합하는 다섯 번째 단계에서는 바이오마커 지정 치료가 임상 결과를 개선한다는 입증이 필요합니다. 단일 연구가 비수술 인구에서 수행되었으며, BNP를 표적으로 하는 보다 공격적인 심부전 치료 요법이 일반적으로 노인에서 내약성이 우수하고 심혈관 사건이 훨씬 적다는 것을 보여주었습니다.

이 파일럿 시험은 중요한 수술 전 수술 임상 RCT의 타당성을 평가할 것입니다. 이 데이터는 이 질문을 해결하기 위해 대규모 다중 센터 RCT를 계획하고 수행하는 데 사용됩니다.

참조.

1. Hlatky MA, 외. 심혈관 위험의 새로운 지표 평가 기준: 미국심장협회의 과학적 진술. 순환. 2009;119:2408-16.
2. Biccard BM, Devereaux PJ 및 Rodseth RN. 비심장 수술 환경에서 위험 예측의 심장 바이오마커. 마취. 2014;69:484-93.
3. Gaggin HK 외. 노인에서 NT-proBNP 안내 관리의 심부전 결과 및 이점: 전향적 무작위 ProBNP 외래 맞춤형 만성 심부전 치료(PROTECT) 연구 결과. J 카드 실패 2012;18(8):626-34.