Kosteushoito spontaanisti hengittäville trakeostomiapotilaille

Tällä hetkellä ei ole olemassa empiiristä näyttöä hiukkasmaisen veden merkittävästä paremmasta tehokkuudesta suuritilavuussumuttimen (LVN) avulla kosteushoidon tarjoamisessa spontaanisti hengittäville trakeostomiapotilaille molekyyliveteen verrattuna lämmitetyn kostuttimen avulla. Suuren tilavuuden sumuttimet ovat yleisesti käytetty hoitomuoto trakeostomiapotilaille. Kuitenkin, mitä tulee optimaaliseen menetelmään kostuttamiseen, kun ylähengitystiet ohitetaan, on paljon kiistaa. Suuri osa saatavilla olevasta kirjallisuudesta on tutkinut lämmitetyn kosteuden (HH) ja lämmön- ja kosteudenvaihtimien (HME) välistä vertailua intuboiduilla potilailla crossover-tutkimuksissa ja tapaustutkimuksissa. Lisäksi he ovat nähneet yleisesti parempia tuloksia HH: ssa. Mikään viimeaikainen tutkimus ei kuitenkaan ole suoraan verrannut HH:n ja LVN:n käyttöä kosteushoidon aikana spontaanisti hengittävillä trakeostomiapotilailla. Vaikka muutamassa aikaisemmassa tutkimuksessa on verrattu suoraan kahta kosteustyyppiä spontaanisti hengittävillä potilailla, joilla on ohitettu ylähengitystiet, näiden aikaisempien tutkimusten seurantaa ei ole tehty. Lisäksi nämä tutkimukset rajoittuivat valtimoiden hapetuksen tuloksiin, ja niillä oli myös rajoituksia tutkimusten lyhyen keston ja pienten näytteiden vuoksi.

Trakeostomia on keinotekoinen hengitystie, jolle on ominaista kirurgisesti tehty viilto, joka kulkee kaulan etuosan läpi henkitorveen. Viillon synnyttämän reiän sisään asetetaan putki, joka tarjoaa avoimet hengitystiet henkilölle, jolla on heikentynyt hengitystoiminto, hengittää. Yhdysvalloissa tehdään vuosittain noin 100 000 trakeostomiatoimenpidettä. Trakeostomiapotilaiden kustannustaakka Yhdysvalloissa, joka liittyy näiden potilaiden sairaalahoidon kestoon, on tärkeä tekijä, joka on osaltaan lisännyt kiinnostusta trakeostomiapotilaiden hoitoon. Terveydenhuollon tutkimus- ja laatuviraston (AHRQ) tietojen mukaan trakeostomiapotilaan keskimääräinen sairaalahoidon kesto vuonna 2009 oli 29 päivää. Vuonna 2013 analyysi akuutista hengitysvajauksesta kärsivistä potilaista 90 prosentissa Yhdysvaltojen voittoa tavoittelemattomista akateemisista lääketieteellisistä keskuksista paljasti korkean resurssien käytön ja korkean sairastuvuuden trakeostomiapotilailla. Analyysi paljasti myös, että trakeostomiapotilailla, joilla oli akuutti hengitysvajaus, oli keskimäärin pidempi tehohoitojakso (24,3 päivää) kuin ei-trakeostomiapotilailla, joilla oli akuutti hengitysvajaus (6,6 päivää). Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli myös korkeampi trakeostomiapotilailla (36,6 päivää) kuin ei-trakeostomiapotilailla (11,3 päivää). Lisäksi keskimäärin sairaalan kokonaiskustannukset trakeostomiapotilaille olivat 285 509 dollaria ja 86 118 dollaria ei-trakeostomiapotilaille.

Trakeostomian hoito on monimutkainen hanke, ja se sisältää monia osia, jotka kattavat useita terveydenhuollon tieteenaloja, mukaan lukien letku- ja avannehoito, kosteushoito, viestintä- ja nielemisstrategiat, hätätilanteiden hallinta sekä vieroitus ja dekanylaatio. Viime vuosina kliinikot ympäri maailmaa ovat osoittaneet uutta kiinnostusta trakeostomiapotilaiden hoitoon, koska monet näistä potilaista ovat tunnistaneet ehkäistävissä olevat haittavaikutukset. Yhdistyneen kuningaskunnan National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) vuoden 2014 raportissa trakeostomiapotilaiden saamasta hoidosta todettiin, että trakeostomiahoito ei ole optimaalinen. Koska trakeostomian hoito on monimutkainen, monialainen yritys, viimeaikainen tutkimus on kannattanut monitieteisen trakeostomiatiimin käyttöä. Yksi merkittävä kollektiivi on Global Tracheostomy Collaborative; Tämä yhteistyö koostuu lääkäreiden, sairaanhoitajien, hengitysterapeuttien, puheterapeuttien ja potilaiden monitieteisestä tiimistä, joka työskentelee yhdessä löytääkseen parhaita käytäntöjä ja parantaakseen trakeostomiahoitoon keskittyviä kliinisiä tuloksia. Osana tehtäväänsä he toteavat, että "monitieteisen hoidon, hoidon standardoinnin, laajan henkilöstön koulutuksen sekä potilaiden ja perheen osallistumisen avulla nämä kriittiset keskeiset tekijät auttavat edelleen parantamaan trakeostomiahoitoa." Pyrkiessään parantamaan trakeostomiapotilaiden hoitoa American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgeryn koolle kutsuma asiantuntijapaneeli kehitti kliinisen konsensuslausuman näiden potilaiden hoidosta. Konsensuslausunnon kirjoittajat huomauttivat, että nykyiset lähestymistavat trakeostomiahoitoon ovat epäjohdonmukaisia ​​​​kliinikoiden ja eri laitosten välillä. Näin ollen konsensuslausunnon ensisijainen tavoite on vähentää kliinisen käytännön vaihteluita trakeostomiapotilaiden hoidossa ja minimoida komplikaatiot. Trakeostomian hallintaan liittyviä näkökohtia, joita käsitellään kliinisessä konsensuslausunnossa, ovat putken ensimmäinen vaihto, hätätilanteiden ja komplikaatioiden hallinta, dekanylaatioprotokolla, putkimansettien ja viestintälaitteiden hallinta sekä erityiset potilaan ja hoitajan tarpeet. Kostutuksen osalta asiantuntijapaneeli pääsi seuraavaan yksimielisyyteen: (i) kostutusta tulee käyttää välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana ja tarpeen mukaan sen jälkeen, (ii) kostutusta tulee käyttää, jos potilas tarvitsee koneellista ilmanvaihtoa, ja (iii) kostutusta tulee käyttää. käytetään potilaille, joilla on aiemmin ollut paksua eritystä.

Riittämätön kostutus trakeostomiapotilaille voi johtaa monenlaisiin haitallisiin komplikaatioihin, jotka viime kädessä vaikuttavat negatiivisesti hengitysteiden epiteelin eheyteen. Näin on tilanteissa, joissa potilaat hengittävät sairaaloiden kaasunsyöttöjärjestelmien tuottamaa kylmää, kuivaa ilmaa. American Association for Respiratory Care (AARC) -järjestön (American Association for Respiratory Care) kostutuskäytännön ohjeiden mukaan riittävä kostutusvaatimus, kun ylähengitystiet ohitetaan, edellyttää kosteuden tuottoa 33-44 mg H2O/L 100 %:n suhteellisella kosteudella 34-41°. C. Kliinisissä olosuhteissa voidaan käyttää usean tyyppisiä laitteita kosteushoitoon. Näin ollen tietoisuus niiden tarjoamasta kosteushoidosta on yhtä tärkeää kuin niiden toimintaperiaatteiden, sovellusten ja mahdollisten vaarojen ymmärtäminen. Suurtilavuussuihkusumuttimien (LVN) käyttö on hyvin yleistä hengityshoidon käytännössä kostutushoidon menetelmänä. Nämä laitteet ovat paineilmakäyttöisiä, ja ne tuottavat viileää/mietoa aerosolia käyttämällä säädettävää happilaimentinta ja vettä, joka kulkee suihkusuuttimen läpi. LVN:n tarjoamat aerosolit ovat yleensä lämmittämättömiä, viileitä ja mietoja. Näin ollen voitaisiin odottaa komplikaatioiden syntyvän LVN:iden laajasta käytöstä kliinisissä olosuhteissa. Laitteen ylivoimainen tehokkuus on kuitenkin edelleen kyseenalainen, ja kuten on selvää, spontaanisti hengittävien trakeostomiapotilaiden kostuttamista ja yleistä trakeostomiahoitoa koskevissa tutkimuksissa on valtavia puutteita. Lämmitetyissä ilmankostuttimissa käytetään aktiivista kosteutta, joka käyttää kehon ulkopuolista energiaa ja vettä (esim. sydänkostutin tai pääsiäiskostutin) inspiroitujen kaasujen käsittelyyn. Passiiviset lämmitettävät ilmankostuttimet puolestaan ​​riippuvat kehon lämpötilasta ja kehon ja ulkoisen ympäristön välisestä kosteusgradientista. Yksi yleisimmin käytetyistä passiivisista ilmankostuttimista on lämmön- ja kosteudenvaihdin (HME), joka sisältää lauhdutinelementin, joka on suunniteltu tehostamaan uloshengitetyn kosteuden (vesihöyryn muodossa) talteenottoa potilaan hengityksestä, sitten siirtämistä ja vapauttamista. kosteutta takaisin inspiroituun ilmaan seuraavalla hengityksellä.

Kuo et ai. vertasi mietoa aerosolia ja kuumennettua kosteutta spontaanisti hengittävillä potilailla, joilla oli nenän endotrakeaaliputket ja normaalit keuhkot, ja havaitsi haitallisen vaikutuksen potilaan hapettumistilaan käytettäessä lämmitettyä suihkusumutinta lyhytaikaiseen käyttöön. On mielenkiintoista huomata, että nämä vaikutukset paranivat vaihtamalla hoito lämmitettyyn kosteuteen. Ristiriitaisia ​​tuloksia havaitsivat kuitenkin Rozsasi et ai. jossa henkitorven kosteus pysyi korkeammalla tasolla hiukkasmaisen aerosolisuihkeen käytön jälkeen (300 µL H2O/L ilmaa 26 °C:ssa, suhteellinen kosteus 90 %) verrattuna molekyylivesihöyryyn (32 µL H2O/L ilmaa 32 °C:ssa, 100 % suhteellinen kosteus) kosteus). Lisäksi tutkimuksissa on verrattu lämmön- ja kosteudenvaihtimien (HME) käyttöä, eräänlaista passiivista kostutusta, verrattuna HH:han mekaanisesti ventiloiduilla potilailla, ja ne ovat osoittaneet ristiriitaisia ​​tuloksia toisen tehokkuuden suhteen. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa ei kuitenkaan havaittu eroa haittavaikutuksissa kliinisissä tapahtumissa, kuten keinotekoisissa hengitysteiden tukkeutumisissa, kuolleisuudessa, keuhkokuumeessa tai hengityselinten komplikaatioissa HH:n ja HME:n välillä.

Ehdotetun tutkimuksen tavoitteena on auttaa kuromaan umpeen tietämyksen puute trakeostomiaputkien hoidossa ja parantamaan potilaiden hoitoa osallistumalla spontaanisti hengittävien trakeostomiapotilaiden kosteushoitoon liittyvien kliinisen käytännön ohjeiden kehittämiseen.

Metodologia Tutkimussuunnittelu ja populaatio Ehdotettu tutkimus suoritetaan Rush University Medical Centerissä (RUMC) Chicagossa, Illinoisissa. Lääkärikeskuksen sähköisen lääketieteellisen tietokannan (Epic) avulla hankitaan saatavilla olevaksi väestöksi nykyinen luettelo trakeostomiapotilaista. Tästä potilasluettelosta otetaan tutkimusnäytteenä näyte niistä, jotka vastaavat sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit. Tutkimukseen otetaan mukaan teho-osaston (ICU) potilaat sekä eri akuuttihoitokerrokset. Osallistujia pyydetään henkilökohtaisesti pyytämään suostumusta osallistumiselle ehdotettuun tutkimukseen, ja heidän yhteistyötään korostetaan täysin vapaaehtoiseksi.

Näytteenottotekniikkana käytetään peräkkäistä näytteenottoa, joka sisältää kaikki saatavilla olevat trakeostomiapotilaat, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, jotta tulokset olisivat mahdollisimman lähellä spontaanisti hengittävien trakeostomiapotilaiden kohdepopulaatiota. Tämä on vahvin ei-todennäköisyysotantastrategia, koska koska koko saatavilla oleva populaatio tutkitaan, mahdollisuus havainnoida populaation edustava osajoukko kasvaa.

Prospektiivisen satunnaistetun kontrollitutkimuksen (RCT) suunnittelua käyttämällä potilaat jaetaan satunnaisesti jompaankumpaan kahdesta ryhmästä: (A) kosteushoito aerosolilla suuren tilavuuden sumuttimella tai (B) kosteushoito molekyylivesihöyryllä lämmitettyä kosteutta käyttäen. . Tavoitteena on yli 100 osallistujan otos, koska ehdotetulla tutkimuksella on tarkoitus ottaa huomioon aikaisempien tutkimusten pienet otoskoon rajoitukset. Lisäksi noin 60 päivän tutkimusjakso on toivottava, jotta voidaan seurata mahdollisia pitkän aikavälin tuloksia.