Terapia dell'umidità per pazienti con tracheostomia a respirazione spontanea

Attualmente, non ci sono prove empiriche della significativa efficacia superiore dell'acqua particolata tramite nebulizzatore di grande volume (LVN), nel fornire la terapia dell'umidità ai pazienti con tracheostomia che respirano spontaneamente rispetto all'acqua molecolare tramite umidificatore riscaldato. I nebulizzatori di grande volume sono una terapia comunemente utilizzata nella pratica clinica per i pazienti tracheostomici. Tuttavia, in termini di modalità ottimale per fornire l'umidificazione quando le vie aeree superiori vengono bypassate, c'è molta polemica. Gran parte della letteratura disponibile ha esaminato un confronto tra l'umidità riscaldata (HH) e gli scambiatori di calore e umidità (HME) in pazienti intubati in studi incrociati e studi di casi. Inoltre, hanno visto risultati complessivamente maggiori in HH. Tuttavia, nessuno studio recente ha confrontato direttamente l'uso di HH e LVN durante la terapia dell'umidità nei pazienti con tracheostomia a respirazione spontanea. Sebbene un paio di studi precedenti abbiano confrontato direttamente i due tipi di umidità in pazienti che respirano spontaneamente con vie aeree superiori bypassate, nessuna ricerca è stata condotta come follow-up di questi studi precedenti. Inoltre, questi studi erano limitati ai risultati dell'ossigenazione arteriosa e presentavano anche limitazioni dovute alla breve durata degli studi e alle piccole dimensioni del campione.

Una tracheostomia è una via aerea artificiale caratterizzata da un'incisione chirurgica che passa attraverso la parte anteriore del collo e nella trachea. Un tubo viene inserito all'interno del foro creato dall'incisione per fornire una via aerea pervia per la respirazione di un individuo con funzionalità respiratoria compromessa. Ogni anno negli Stati Uniti vengono eseguite circa 100.000 procedure di tracheotomia. L'onere del costo per i pazienti con tracheostomia negli Stati Uniti correlato alla durata della degenza ospedaliera per questi pazienti è un fattore importante che ha contribuito alla rinascita dell'interesse per la gestione dei pazienti con tracheostomia. Secondo i dati dell'Agenzia per la ricerca e la qualità sanitaria (AHRQ), nel 2009 la durata media della degenza ospedaliera per un paziente tracheostomico è stata di 29 giorni. Nel 2013, un'analisi dei dati sui pazienti con insufficienza respiratoria acuta del 90% dei centri medici accademici senza scopo di lucro negli Stati Uniti ha rivelato un elevato utilizzo delle risorse e alti tassi di morbilità per i pazienti tracheostomici. L'analisi ha anche rivelato che i pazienti tracheostomici con insufficienza respiratoria acuta avevano in media una degenza in terapia intensiva più lunga (24,3 giorni) rispetto ai pazienti non tracheostomici con insufficienza respiratoria acuta (6,6 giorni). Anche la degenza ospedaliera media era più alta per i pazienti tracheostomici (36,6 giorni) rispetto ai pazienti non tracheostomici (11,3 giorni). Inoltre, in media, il costo ospedaliero totale per i pazienti tracheostomici è stato di $ 285.509 e $ 86.118 per i pazienti non tracheostomici.

La gestione di una tracheostomia è un'impresa complessa e comprende molte componenti che abbracciano diverse discipline sanitarie, tra cui la cura del tubo e dello stoma, la terapia dell'umidità, le strategie di comunicazione e deglutizione, la gestione delle emergenze, lo svezzamento e la decannulazione. Negli ultimi anni, i medici di tutto il mondo hanno dimostrato un rinnovato interesse per la gestione dei pazienti con tracheostomia a causa del riconoscimento di esiti avversi prevenibili per molti di questi pazienti. Il rapporto del Regno Unito del 2014 della National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) sulle cure ricevute dai pazienti tracheostomici ha concluso che la gestione della tracheostomia non è ottimale. Poiché la gestione della tracheostomia è uno sforzo complesso e multidisciplinare, recenti ricerche hanno sostenuto l'uso di un team di tracheostomia multidisciplinare. Un collettivo degno di nota è il Global Tracheostomy Collaborative; questa collaborazione consiste in un team multidisciplinare di medici, infermieri, terapisti respiratori, logopedisti e pazienti che lavorano insieme per trovare le migliori pratiche e migliorare i risultati clinici incentrati sulla cura della tracheostomia. Come parte della loro missione, affermano che, "attraverso l'assistenza multidisciplinare, una standardizzazione dell'assistenza, un'ampia formazione del personale e il coinvolgimento del paziente e della famiglia, questi fattori chiave servono a continuare a migliorare la cura della tracheostomia". Nel tentativo di migliorare la cura dei pazienti tracheostomici, un gruppo di esperti convocato dall'American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery ha sviluppato una dichiarazione di consenso clinico sulla gestione di questi pazienti. Gli autori della dichiarazione di consenso hanno notato che gli attuali approcci alla cura della tracheostomia sono incoerenti tra i medici e tra le diverse istituzioni. Di conseguenza, l'obiettivo principale della dichiarazione di consenso è ridurre le variazioni nella pratica clinica nella gestione dei pazienti tracheostomici e minimizzare le complicanze. Gli aspetti della gestione della tracheostomia affrontati dalla dichiarazione di consenso clinico includono il cambio iniziale del tubo, la gestione delle emergenze e delle complicanze, il protocollo di decannulazione, la gestione dei polsini del tubo e dei dispositivi di comunicazione e le esigenze specifiche del paziente e dell'assistente. Per quanto riguarda l'umidificazione, il gruppo di esperti ha raggiunto il seguente consenso: (i) l'umidificazione dovrebbe essere utilizzata durante l'immediato periodo postoperatorio e, se necessario, successivamente, (ii) l'umidificazione dovrebbe essere utilizzata se un paziente necessita di ventilazione meccanica e (iii) l'umidificazione dovrebbe essere utilizzato per i pazienti con una storia di secrezioni dense.

Un'umidificazione inadeguata per i pazienti tracheostomizzati può comportare un assortimento di complicanze avverse, che alla fine hanno un impatto negativo sull'integrità epiteliale delle vie aeree. Questo è il caso delle situazioni in cui i pazienti respirano l'aria fredda e secca erogata dai sistemi di alimentazione del gas degli ospedali. Secondo le linee guida per la pratica clinica dell'American Association for Respiratory Care (AARC) per l'umidificazione, i requisiti di umidificazione adeguati quando le vie aeree superiori sono bypassate comportano un'uscita di umidità di 33-44 mg H2O/L, con un'umidità relativa del 100% a 34-41° C. Diversi tipi di dispositivi possono essere utilizzati in ambito clinico per fornire la terapia dell'umidità. Pertanto, la consapevolezza del tipo di terapia dell'umidità che forniscono è tanto importante quanto la comprensione dei loro principi di funzionamento, applicazione, nonché dei loro potenziali pericoli. L'uso di nebulizzatori a getto di grande volume (LVN) è molto comune nella pratica dell'assistenza respiratoria come modalità per la terapia di umidificazione. Questi dispositivi sono azionati pneumaticamente e forniscono aerosol freddo/blando utilizzando un diluitore di ossigeno variabile e acqua che passa attraverso un ugello a getto. Gli aerosol forniti dagli LVN sono generalmente non riscaldati, freddi e blandi. Pertanto, ci si aspetterebbe di vedere le complicazioni derivare dall'ampio uso di LVN in ambito clinico. Tuttavia, l'efficacia superiore di un dispositivo rimane ancora discutibile e, come evidente, esistono enormi inadeguatezze negli studi sull'umidificazione dei pazienti con tracheostomia che respirano spontaneamente e sulla cura complessiva della tracheostomia. Gli umidificatori riscaldati prevedono l'uso di umidità attiva, che utilizza energia e acqua esterna al corpo (ad esempio un umidificatore a stoppino o un umidificatore a passaggio) per il condizionamento dei gas inspirati. Gli umidificatori riscaldati passivi, invece, si basano sulla temperatura corporea e sul gradiente di umidità tra il corpo e l'ambiente esterno. Uno dei tipi più diffusi di umidificatori passivi è lo scambiatore di calore e umidità (HME), che contiene un elemento condensatore progettato per migliorare la cattura dell'umidità espirata (sotto forma di vapore acqueo) dal respiro del paziente, quindi trasferirla e rilasciarla l'umidità ritorna nell'aria inspirata al respiro successivo.

Kuo et al. ha confrontato l'aerosol blando e l'umidità riscaldata in pazienti che respirano spontaneamente con tubi endotracheali nasali e polmoni normali e hanno riscontrato un effetto dannoso sullo stato di ossigenazione del paziente quando si utilizza un nebulizzatore a getto riscaldato per un uso a breve termine. È interessante notare che questi effetti sono stati migliorati scambiando la terapia con l'umidità riscaldata. Tuttavia, risultati contraddittori sono stati osservati da Rozsasi et, al. in cui l'umidità tracheale è rimasta a livelli più elevati dopo l'uso di spray aerosol particolato (300µL H2O/L aria a 26°C, 90% umidità relativa) rispetto al vapore acqueo molecolare (32µL H2O/L aria a 32°C, 100% relativa umidità). Gli studi hanno inoltre confrontato l'uso di scambiatori di calore e umidità (HME), un tipo di umidificazione passiva, rispetto all'HH in pazienti ventilati meccanicamente e hanno mostrato risultati contrastanti per quanto riguarda l'efficacia superiore dell'uno rispetto all'altro. Tuttavia, una recente revisione sistematica non ha riscontrato differenze negli eventi clinici avversi come l'occlusione delle vie aeree artificiali, la mortalità, la polmonite o le complicanze respiratorie tra HH e HME.

L'obiettivo dello studio proposto è quello di aiutare a colmare il divario di conoscenza relativo alla gestione dei pazienti con cannule tracheostomiche e migliorare la cura del paziente contribuendo allo sviluppo di linee guida di pratica clinica relative alla terapia dell'umidità per i pazienti con tracheostomia che respirano spontaneamente.

Metodologia Disegno dello studio e popolazione Lo studio proposto sarà condotto presso il Rush University Medical Center (RUMC) a Chicago, Illinois. Utilizzando il database medico elettronico del centro medico (Epic), verrà acquisito un elenco aggiornato di pazienti tracheostomici come popolazione accessibile. Da questo elenco di pazienti, verrà utilizzato un campione di quelli che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione come campione dello studio. Saranno inclusi nello studio i pazienti dell'unità di terapia intensiva (ICU) e vari piani di terapia intensiva. I partecipanti saranno contattati individualmente per richiedere il consenso per la partecipazione allo studio proposto e la loro collaborazione sarà sottolineata come strettamente volontaria.

Il campionamento consecutivo verrà impiegato come tecnica di campionamento per includere tutti i pazienti tracheostomici disponibili che soddisfano i criteri di inclusione, al fine di ottenere risultati il ​​più possibile vicini alla popolazione target di pazienti tracheostomici che respirano spontaneamente. Questa è la strategia di campionamento non probabilistico più robusta perché poiché viene studiata l'intera popolazione accessibile, aumenta la possibilità di osservare un sottoinsieme rappresentativo della popolazione.

Utilizzando il disegno di uno studio prospettico randomizzato di controllo (RCT), i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi: (A) terapia dell'umidità con aerosol utilizzando un nebulizzatore di grande volume o (B) terapia dell'umidità con vapore acqueo molecolare utilizzando umidità riscaldata . L'obiettivo sarà una dimensione del campione superiore a 100 partecipanti, poiché lo studio proposto intende affrontare i limiti di dimensioni del campione ridotti degli studi precedenti. Inoltre, si desidera un periodo di studio di circa 60 giorni per osservare i risultati a lungo termine che potrebbero derivarne.