Terapia wilgocią dla pacjentów oddychających spontanicznie po tracheostomii

Obecnie nie ma empirycznych dowodów na znaczącą wyższą skuteczność wody z cząstkami stałymi za pomocą nebulizatora o dużej objętości (LVN) w zapewnianiu terapii wilgocią spontanicznie oddychającym pacjentom po tracheostomii w porównaniu z wodą molekularną za pomocą podgrzewanego nawilżacza. Nebulizatory o dużej objętości są powszechnie stosowaną terapią w praktyce klinicznej u pacjentów z tracheostomią. Jednakże, jeśli chodzi o optymalną metodę nawilżania w przypadku obejścia górnych dróg oddechowych, istnieje wiele kontrowersji. W dużej części dostępnej literatury porównano podgrzaną wilgotność (HH) z wymiennikami ciepła i wilgoci (HME) u zaintubowanych pacjentów w badaniach krzyżowych i studiach przypadków. Ponadto zaobserwowali ogólnie lepsze wyniki w HH. Niemniej jednak żadne z ostatnich badań nie porównywało bezpośrednio stosowania HH i LVN podczas terapii wilgotnością u spontanicznie oddychających pacjentów po tracheostomii. Chociaż kilka poprzednich badań bezpośrednio porównywało dwa rodzaje wilgotności u pacjentów oddychających spontanicznie z pominiętymi górnymi drogami oddechowymi, nie przeprowadzono żadnych badań stanowiących kontynuację tych wcześniejszych badań. Ponadto badania te ograniczały się do wyników utlenowania krwi tętniczej, a także miały ograniczenia ze względu na krótki czas trwania badań i małą liczebność próby.

Tracheostomia to sztuczne drogi oddechowe charakteryzujące się chirurgicznym nacięciem, które przechodzi przez przednią część szyi do tchawicy. W otworze utworzonym przez nacięcie umieszcza się rurkę, aby zapewnić drożność dróg oddechowych osobie z zaburzeniami oddychania. W Stanach Zjednoczonych rocznie wykonuje się około 100 000 zabiegów tracheostomii. Obciążenie kosztami pacjentów po tracheostomii w Stanach Zjednoczonych związane z czasem pobytu w szpitalu dla tych pacjentów jest głównym czynnikiem, który przyczynił się do ponownego zainteresowania leczeniem pacjentów po tracheostomii. Według danych Agencji Badań i Jakości Opieki Zdrowotnej (AHRQ), w 2009 roku średni czas pobytu w szpitalu pacjenta po tracheostomii wynosił 29 dni. W 2013 roku analiza danych dotyczących pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową z 90% akademickich ośrodków medycznych typu non-profit w Stanach Zjednoczonych wykazała wysokie wykorzystanie zasobów i wysokie wskaźniki zachorowalności wśród pacjentów po tracheostomii. Analiza wykazała również, że pacjenci z ostrą niewydolnością oddechową po tracheostomii przebywali średnio dłużej na oddziale intensywnej terapii (24,3 dnia) niż pacjenci bez tracheostomii z ostrą niewydolnością oddechową (6,6 dnia). Średni czas pobytu w szpitalu był również wyższy w przypadku pacjentów z tracheostomią (36,6 dni) niż pacjentów bez tracheostomii (11,3 dni). Ponadto całkowity koszt hospitalizacji pacjentów po tracheostomii wyniósł średnio 285 509 USD i 86 118 USD w przypadku pacjentów bez tracheostomii.

Zarządzanie tracheostomią jest złożonym przedsięwzięciem i obejmuje wiele elementów obejmujących kilka dyscyplin opieki zdrowotnej, w tym pielęgnację rurek i stomii, terapię wilgotnością, strategie komunikacji i połykania, postępowanie w nagłych wypadkach oraz odstawianie od piersi i dekaniulację. W ostatnich latach klinicyści na całym świecie wykazali ponowne zainteresowanie postępowaniem z pacjentami po tracheostomii ze względu na rozpoznanie możliwych do uniknięcia skutków ubocznych u wielu z tych pacjentów. Raport Wielkiej Brytanii z 2014 r. Sporządzony przez National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) dotyczący opieki nad pacjentami po tracheostomii wykazał, że postępowanie z tracheostomią nie jest optymalne. Ponieważ zarządzanie tracheostomią jest złożonym, multidyscyplinarnym przedsięwzięciem, ostatnie badania zalecają korzystanie z multidyscyplinarnego zespołu zajmującego się tracheostomią. Jednym z godnych uwagi kolektywów jest Global Tracheostomy Collaborative; ta współpraca składa się z multidyscyplinarnego zespołu lekarzy, pielęgniarek, terapeutów oddechowych, logopedów i pacjentów pracujących razem w celu znalezienia najlepszych praktyk i poprawy wyników klinicznych skoncentrowanych na opiece nad tracheostomią. W ramach swojej misji stwierdzają, że „poprzez multidyscyplinarną opiekę, standaryzację opieki, szeroką edukację personelu oraz zaangażowanie pacjentów i rodzin, te kluczowe czynniki przyczyniają się do dalszego wprowadzania ulepszeń w opiece nad tracheostomią”. W celu poprawy opieki nad pacjentami po tracheostomii panel ekspertów zwołany przez Amerykańską Akademię Otolaryngologii – Chirurgii Głowy i Szyi opracował Konsensus kliniczny dotyczący postępowania z tymi pacjentami. Autorzy konsensusu zauważyli, że obecne podejście do opieki nad tracheostomią jest niespójne wśród klinicystów i różnych instytucji. W związku z tym głównym celem konsensusu jest zmniejszenie rozbieżności w praktyce klinicznej podczas postępowania z pacjentami po tracheostomii i zminimalizowanie powikłań. Aspekty postępowania z tracheostomią, które zostały uwzględnione w konsensusie klinicznym, obejmują wstępną wymianę rurki, postępowanie w nagłych przypadkach i powikłaniach, protokół dekaniulacji, postępowanie z mankietami rurki i urządzeniami komunikacyjnymi oraz specyficzne potrzeby pacjenta i opiekuna. W odniesieniu do nawilżania panel ekspertów osiągnął następujący konsensus: (i) nawilżanie powinno być stosowane bezpośrednio po operacji i w razie potrzeby po nim, (ii) nawilżanie powinno być stosowane, jeśli pacjent wymaga wentylacji mechanicznej, oraz (iii) nawilżanie powinno stosować u pacjentów z gęstą wydzieliną w wywiadzie.

Nieodpowiednie nawilżanie pacjentów z tracheostomią może skutkować szeregiem niepożądanych powikłań, które ostatecznie negatywnie wpływają na integralność nabłonka dróg oddechowych. Dzieje się tak w sytuacjach, gdy pacjenci oddychają zimnym, suchym powietrzem dostarczanym przez systemy zaopatrzenia w gazy szpitalne. Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej American Association for Respiratory Care (AARC) dotyczącymi nawilżania, odpowiednie wymagania dotyczące nawilżania, gdy górne drogi oddechowe są omijane, pociągają za sobą wytwarzanie wilgoci na poziomie 33-44 mg H2O/l przy wilgotności względnej 100% w temperaturze 34-41°C C. Kilka rodzajów urządzeń może być używanych w warunkach klinicznych do zapewnienia terapii wilgotnością. Świadomość rodzaju terapii wilgotnościowej, jaką zapewniają, jest więc równie ważna, jak zrozumienie zasad ich działania, zastosowania, a także potencjalnych zagrożeń, jakie niosą ze sobą. Stosowanie nebulizatorów strumieniowych o dużej objętości (LVN) jest bardzo powszechne w praktyce opieki oddechowej jako metoda terapii nawilżającej. Urządzenia te są zasilane pneumatycznie i dostarczają chłodny/mdły aerozol za pomocą zmiennego rozcieńczalnika tlenu i wody przechodzącej przez dyszę strumieniową. Aerozole dostarczane przez LVN są zwykle nieogrzewane, chłodne i nijakie. W związku z tym można by się spodziewać powikłań wynikających z szerokiego stosowania LVN w warunkach klinicznych. Jednak lepsza skuteczność urządzenia nadal pozostaje wątpliwa i jak widać, istnieją ogromne niedociągnięcia w badaniach nad nawilżaniem spontanicznie oddychających pacjentów po tracheostomii i ogólnej opiece nad tracheostomią. Podgrzewane nawilżacze wymagają użycia aktywnej wilgoci, która wykorzystuje energię i wodę na zewnątrz ciała (np. Nawilżacz knotowy lub nawilżacz paschalny) do kondycjonowania wdychanych gazów. Z drugiej strony pasywnie ogrzewane nawilżacze opierają się na temperaturze ciała i gradiencie wilgotności między ciałem a środowiskiem zewnętrznym. Jednym z najczęściej stosowanych rodzajów pasywnych nawilżaczy jest wymiennik ciepła i wilgoci (HME), który zawiera element skraplacza zaprojektowany w celu lepszego wychwytywania wydychanej wilgoci (w postaci pary wodnej) z oddechu pacjenta, a następnie jej przenoszenia i uwalniania. wilgoci z powrotem do wdychanego powietrza przy następnym oddechu.

Kuo i in. porównali bezbarwny aerozol i podgrzaną wilgoć u spontanicznie oddychających pacjentów z rurkami dotchawiczymi donosowymi i zdrowymi płucami i stwierdzili szkodliwy wpływ na stan natlenienia pacjenta podczas krótkotrwałego stosowania podgrzewanego nebulizatora strumieniowego. Warto zauważyć, że efekty te uległy poprawie dzięki zamianie terapii na podgrzaną wilgotność. Jednak sprzeczne wyniki zaobserwowali Rozsasi i in. w których wilgotność tchawicy utrzymywała się na wyższym poziomie po zastosowaniu aerozolu z cząstkami stałymi (300 µl H2O/l powietrza w 26°C, 90% wilgotności względnej) w porównaniu z cząsteczkową parą wodną (32 µl H2O/l powietrza w 32°C, 100% względna) wilgotność). W badaniach porównano ponadto stosowanie wymienników ciepła i wilgoci (HME), rodzaju pasywnego nawilżania, z HH u pacjentów wentylowanych mechanicznie i uzyskano mieszane wyniki dotyczące wyższości jednego nad drugimi. Jednak niedawny systematyczny przegląd nie wykazał różnic w niepożądanych zdarzeniach klinicznych, takich jak sztuczna niedrożność dróg oddechowych, śmiertelność, zapalenie płuc lub powikłania oddechowe między HH i HME.

Celem proponowanego badania jest pomoc w wypełnieniu luki w wiedzy na temat postępowania z pacjentami z rurkami tracheostomijnymi oraz poprawa opieki nad pacjentem poprzez przyczynienie się do opracowania wytycznych praktyki klinicznej dotyczących terapii wilgotnością u spontanicznie oddychających pacjentów po tracheostomii.

Metodologia Projekt badania i populacja Proponowane badanie zostanie przeprowadzone w Rush University Medical Center (RUMC) w Chicago, Illinois. Korzystając z elektronicznej medycznej bazy danych centrum medycznego (Epic), zostanie pozyskana aktualna lista pacjentów po tracheostomii jako dostępna populacja. Z tej listy pacjentów próbka spełniająca kryteria włączenia i wyłączenia zostanie użyta jako próbka do badania. Badaniem zostaną objęci pacjenci z oddziału intensywnej terapii (OIOM) oraz różnych oddziałów intensywnej terapii. Uczestnicy będą indywidualnie zwracani się z prośbą o wyrażenie zgody na udział w proponowanym badaniu, a ich współpraca zostanie podkreślona jako ściśle dobrowolna.

Kolejne pobieranie próbek zostanie zastosowane jako technika pobierania próbek obejmująca każdego dostępnego pacjenta po tracheostomii, który spełnia kryteria włączenia, w celu uzyskania wyników jak najbardziej zbliżonych do docelowej populacji spontanicznie oddychających pacjentów po tracheostomii. Jest to najbardziej niezawodna strategia pobierania próbek nieprobabilistycznych, ponieważ ponieważ badana jest cała dostępna populacja, zwiększa się szansa na obserwację reprezentatywnego podzbioru populacji.

Korzystając z projektu prospektywnego randomizowanego badania kontrolnego (RCT), pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: (A) terapia wilgocią w aerozolu przy użyciu nebulizatora o dużej objętości lub (B) terapia wilgocią molekularną parą wodną przy użyciu ogrzanej wilgoci . Celem będzie próba większa niż 100 uczestników, ponieważ proponowane badanie ma na celu rozwiązanie ograniczeń dotyczących małej wielkości próby z poprzednich badań. Ponadto wymagany jest okres badania wynoszący około 60 dni, aby obserwować długoterminowe wyniki, które mogą wyniknąć.