Feuchtigkeitstherapie für spontan atmende Tracheostomiepatienten

Derzeit gibt es keine empirischen Beweise für die signifikant überlegene Wirksamkeit von Partikelwasser über großvolumige Vernebler (LVN) bei der Bereitstellung von Feuchtigkeitstherapie für spontan atmende Tracheostomiepatienten gegenüber molekularem Wasser über einen beheizten Luftbefeuchter. Großvolumige Vernebler sind eine häufig verwendete Therapie in der klinischen Praxis für Tracheostomiepatienten. Hinsichtlich einer optimalen Modalität zur Bereitstellung einer Befeuchtung, wenn der obere Atemweg umgangen wird, gibt es jedoch viele Kontroversen. Ein Großteil der verfügbaren Literatur hat sich in Crossover-Studien und Fallstudien mit einem Vergleich zwischen beheizter Feuchtigkeit (HH) und Wärme- und Feuchtigkeitsaustauschern (HMEs) bei intubierten Patienten befasst. Darüber hinaus haben sie insgesamt bessere Ergebnisse bei HH gesehen. Nichtsdestotrotz haben keine neueren Studien die Verwendung von HH und LVNs während der Feuchtigkeitstherapie bei spontan atmenden Tracheostomiepatienten direkt verglichen. Obwohl einige frühere Studien die beiden Befeuchtungsarten bei spontan atmenden Patienten mit einem Bypass der oberen Atemwege direkt verglichen haben, wurden keine Folgestudien zu diesen früheren Studien durchgeführt. Darüber hinaus waren diese Studien auf die Ergebnisse der arteriellen Oxygenierung beschränkt und hatten auch Einschränkungen aufgrund der kurzen Studiendauer und der kleinen Stichprobengröße.

Ein Tracheostoma ist ein künstlicher Atemweg, der durch einen chirurgisch hergestellten Einschnitt gekennzeichnet ist, der durch den vorderen Hals und in die Luftröhre verläuft. Ein Schlauch wird in das durch den Einschnitt erzeugte Loch eingeführt, um einen offenen Atemweg für eine Person mit eingeschränkter Atemfunktion zum Atmen bereitzustellen. In den Vereinigten Staaten werden jährlich etwa 100.000 Tracheotomieverfahren durchgeführt. Die Kostenbelastung für Tracheostomiepatienten in den Vereinigten Staaten im Zusammenhang mit der Dauer des Krankenhausaufenthalts dieser Patienten ist ein Hauptfaktor, der zum Wiederaufleben des Interesses an der Behandlung von Tracheostomiepatienten beigetragen hat. Nach Angaben der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) betrug im Jahr 2009 die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer eines Tracheostomiepatienten 29 Tage. Im Jahr 2013 ergab eine Analyse der Daten von Patienten mit akutem Lungenversagen von 90 % der gemeinnützigen akademischen medizinischen Zentren in den Vereinigten Staaten eine hohe Ressourcennutzung und hohe Morbiditätsraten für Tracheostomiepatienten. Die Analyse ergab auch, dass Tracheotomie-Patienten mit akutem Atemversagen im Durchschnitt einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation (24,3 Tage) hatten als Nicht-Tracheotomie-Patienten mit akutem Atemversagen (6,6 Tage). Die durchschnittliche Krankenhausverweildauer war bei Tracheostomiepatienten ebenfalls höher (36,6 Tage) als bei Nicht-Tracheostomiepatienten (11,3 Tage). Darüber hinaus beliefen sich die Gesamtkrankenhauskosten im Durchschnitt auf 285.509 USD für Tracheostomiepatienten und 86.118 USD für Patienten ohne Tracheostomie.

Das Management einer Tracheotomie ist ein komplexes Unterfangen und umfasst viele Komponenten, die mehrere Disziplinen des Gesundheitswesens umfassen, darunter Sonden- und Stomaversorgung, Feuchtigkeitstherapie, Kommunikations- und Schluckstrategien, Notfallmanagement sowie Entwöhnung und Dekanülierung. In den letzten Jahren haben Kliniker weltweit ein erneutes Interesse an der Behandlung von Tracheostomiepatienten gezeigt, da bei vielen dieser Patienten vermeidbare Nebenwirkungen erkannt wurden. Der Bericht des Vereinigten Königreichs aus dem Jahr 2014 der National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) über die Versorgung von Tracheostomiepatienten kam zu dem Schluss, dass das Tracheostomiemanagement suboptimal ist. Da das Tracheostomie-Management ein komplexes, multidisziplinäres Unterfangen ist, haben neuere Forschungsergebnisse den Einsatz eines multidisziplinären Tracheostomie-Teams befürwortet. Ein bemerkenswertes Kollektiv ist die Global Tracheostomy Collaborative; Diese Zusammenarbeit besteht aus einem multidisziplinären Team von Ärzten, Krankenschwestern, Atemtherapeuten, Logopäden und Patienten, die zusammenarbeiten, um bewährte Verfahren zu finden und die klinischen Ergebnisse im Zusammenhang mit der Tracheostomieversorgung zu verbessern. Als Teil ihrer Mission erklären sie, dass "durch multidisziplinäre Versorgung, eine Standardisierung der Versorgung, umfassende Schulungen des Personals und die Einbeziehung von Patienten und Familien diese entscheidenden Schlüsselfaktoren dazu dienen, weiterhin Verbesserungen in der Tracheostomieversorgung herbeizuführen." In dem Bemühen, die Versorgung von Tracheostomiepatienten zu verbessern, hat ein von der American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery einberufenes Expertengremium eine klinische Konsenserklärung zur Behandlung dieser Patienten entwickelt. Die Autoren der Konsenserklärung stellten fest, dass die aktuellen Ansätze zur Tracheostomieversorgung unter Klinikern und zwischen verschiedenen Institutionen uneinheitlich sind. Das primäre Ziel des Konsensus-Statements ist es daher, die Varianzen in der klinischen Praxis bei der Behandlung von Tracheostomiepatienten zu reduzieren und Komplikationen zu minimieren. Zu den Aspekten des Tracheostomie-Managements, die in der klinischen Konsenserklärung angesprochen werden, gehören der anfängliche Tubuswechsel, das Management von Notfällen und Komplikationen, das Dekanülierungsprotokoll, das Management von Tubusmanschetten und Kommunikationsgeräten sowie die spezifischen Bedürfnisse von Patienten und Pflegekräften. In Bezug auf die Befeuchtung gelangte das Expertengremium zu folgendem Konsens: (i) Befeuchtung sollte während der unmittelbaren postoperativen Phase und bei Bedarf danach verwendet werden, (ii) Befeuchtung sollte verwendet werden, wenn ein Patient eine mechanische Beatmung benötigt, und (iii) Befeuchtung sollte verwendet werden für Patienten mit dickflüssigen Sekreten in der Vorgeschichte verwendet werden.

Unzureichende Befeuchtung bei tracheotomierten Patienten kann zu einer Reihe unerwünschter Komplikationen führen, die sich letztendlich negativ auf die epitheliale Integrität der Atemwege auswirken. Dies ist der Fall, wenn Patienten die kalte, trockene Luft einatmen, die von den Gasversorgungssystemen von Krankenhäusern geliefert wird. Gemäß den Richtlinien der American Association for Respiratory Care (AARC) für die klinische Praxis zur Befeuchtung ist eine angemessene Befeuchtungsanforderung bei Umgehung der oberen Atemwege mit einer Befeuchtungsabgabe von 33–44 mg H2O/l bei einer relativen Luftfeuchtigkeit von 100 % bei 34–41 °C verbunden C. In der klinischen Umgebung können verschiedene Arten von Geräten verwendet werden, um eine Feuchtigkeitstherapie bereitzustellen. Daher ist das Bewusstsein für die Art der Feuchtigkeitstherapie, die sie bieten, ebenso wichtig wie das Verständnis ihrer Funktionsprinzipien, ihrer Anwendung sowie ihrer potenziellen Gefahren. Der Einsatz großvolumiger Strahlvernebler (LVNs) ist in der Beatmungspraxis als Modalität für die Befeuchtungstherapie weit verbreitet. Diese Geräte werden pneumatisch angetrieben und liefern ein kühles/mildes Aerosol, indem sie einen variablen Sauerstoffverdünner und Wasser verwenden, das durch eine Strahldüse strömt. Die von LVNs bereitgestellten Aerosole sind normalerweise unbeheizt, kühl und mild. Daher würde man erwarten, dass Komplikationen aus der breiten Verwendung von LVNs im klinischen Umfeld entstehen. Die überlegene Wirksamkeit eines Geräts bleibt jedoch immer noch fraglich, und wie offensichtlich ist, gibt es große Unzulänglichkeiten in Studien zur Befeuchtung von spontan atmenden Tracheostomiepatienten und zur allgemeinen Tracheostomieversorgung. Beheizte Luftbefeuchter beinhalten die Verwendung aktiver Feuchtigkeit, die Energie und Wasser außerhalb des Körpers (z. B. ein Dochtbefeuchter oder Passover-Befeuchter) zur Konditionierung der eingeatmeten Gase verwendet. Passive beheizte Luftbefeuchter hingegen verlassen sich auf die Körpertemperatur und das Feuchtigkeitsgefälle zwischen dem Körper und der äußeren Umgebung. Eine der am weitesten verbreiteten Arten von passiven Luftbefeuchtern ist der Wärme- und Feuchtigkeitsaustauscher (HME), der ein Kondensatorelement enthält, das dazu dient, die ausgeatmete Feuchtigkeit (in Form von Wasserdampf) aus der Atemluft des Patienten besser einzufangen, diese dann zu übertragen und abzugeben Feuchtigkeit beim nächsten Atemzug zurück in die eingeatmete Luft.

Kuoet al. verglichen mildes Aerosol und erhitzte Feuchtigkeit bei spontan atmenden Patienten mit nasalen Endotrachealtuben und normaler Lunge und stellten eine nachteilige Wirkung auf den Oxygenierungsstatus des Patienten fest, wenn ein erhitzter Jet-Vernebler für den kurzfristigen Gebrauch verwendet wurde. Es ist interessant festzustellen, dass diese Wirkungen durch den Austausch der Therapie mit erhitzter Feuchtigkeit verbessert wurden. Widersprüchliche Ergebnisse wurden jedoch von Rozsasi et al. bei denen die tracheale Feuchtigkeit nach Anwendung von Partikel-Aerosolspray (300 µl H2O/l Luft bei 26 °C, 90 % relative Luftfeuchtigkeit) auf einem höheren Niveau blieb als bei molekularem Wasserdampf (32 µl H2O/l Luft bei 32 °C, 100 % relative Luftfeuchtigkeit). Feuchtigkeit). Studien haben außerdem die Verwendung von Wärme- und Feuchtigkeitsaustauschern (HMEs), einer Art passiver Befeuchtung, im Vergleich zu HH bei mechanisch beatmeten Patienten verglichen und zeigten gemischte Ergebnisse hinsichtlich der überlegenen Wirksamkeit der einen gegenüber der anderen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung ergab jedoch keinen Unterschied bei unerwünschten klinischen Ereignissen wie künstlichem Atemwegsverschluss, Mortalität, Lungenentzündung oder Atemwegskomplikationen zwischen HH und HME.

Das Ziel der vorgeschlagenen Studie ist es, die Wissenslücke in Bezug auf die Behandlung von Patienten mit Tracheostomiekanülen zu schließen und die Patientenversorgung zu verbessern, indem sie zur Entwicklung klinischer Praxisrichtlinien beiträgt, die für die Feuchtigkeitstherapie bei spontan atmenden Tracheostomiepatienten relevant sind.

Methodik Studiendesign und Population Die vorgeschlagene Studie wird am Rush University Medical Center (RUMC) in Chicago, Illinois, durchgeführt. Unter Verwendung der elektronischen medizinischen Datenbank des medizinischen Zentrums (Epic) wird eine aktuelle Liste von Tracheostomiepatienten als zugängliche Population erfasst. Aus dieser Patientenliste wird eine Stichprobe von Patienten, die die Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllen, als Studienstichprobe verwendet. In die Studie werden Patienten der Intensivstation (ICU) sowie verschiedener Akutstationen eingeschlossen. Die Teilnehmer werden einzeln angesprochen, um ihre Zustimmung zur Teilnahme an der vorgeschlagenen Studie zu erbitten, und ihre Mitarbeit wird als streng freiwillig betont.

Als Stichprobenverfahren wird eine konsekutive Stichprobenziehung eingesetzt, um jeden verfügbaren Tracheostomiepatienten einzuschließen, der die Einschlusskriterien erfüllt, um Ergebnisse zu erzielen, die der Zielpopulation der spontan atmenden Tracheostomiepatienten so nahe wie möglich kommen. Dies ist die robusteste Nicht-Wahrscheinlichkeits-Stichprobenstrategie, da die Wahrscheinlichkeit, eine repräsentative Teilmenge der Population zu beobachten, erhöht wird, da die gesamte zugängliche Population untersucht wird.

Unter Verwendung des Designs einer prospektiven randomisierten Kontrollstudie (RCT) werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeordnet: (A) Feuchtigkeitstherapie mit Aerosol unter Verwendung eines großvolumigen Verneblers oder (B) Feuchtigkeitstherapie mit molekularem Wasserdampf unter Verwendung erhitzter Feuchtigkeit . Eine Stichprobengröße von mehr als 100 Teilnehmern wird angestrebt, da die vorgeschlagene Studie beabsichtigt, die Beschränkungen der geringen Stichprobengröße früherer Studien anzugehen. Darüber hinaus ist eine Studiendauer von ungefähr 60 Tagen erwünscht, um die möglicherweise daraus resultierenden Langzeitergebnisse zu beobachten.