Fuktterapi för spontanandande trakeostomipatienter

För närvarande finns det inga empiriska bevis för den signifikant överlägsna effektiviteten av partikelformigt vatten via nebulisator med stor volym (LVN), för att tillhandahålla fuktterapi till spontanandande trakeostomipatienter över molekylärt vatten via uppvärmd luftfuktare. Storvolymnebulisatorer är en vanlig terapi i klinisk praxis för trakeostomipatienter. Men i termer av en optimal modalitet för att tillhandahålla befuktning när den övre luftvägen förbikopplas, finns det mycket kontroverser. Mycket av den tillgängliga litteraturen har undersökt en jämförelse mellan uppvärmd fuktighet (HH) och värme- och fuktväxlare (HME) hos intuberade patienter i crossover-studier och fallstudier. Dessutom har de sett överlag större resultat i HH. Icke desto mindre har inga nyare studier direkt jämfört användningen av HH och LVN under fuktbehandling hos trakeostomipatienter som andas spontant. Även om ett par tidigare studier direkt har jämfört de två luftfuktighetstyperna hos spontanandande patienter med en bypassad övre luftväg, har ingen forskning utförts som uppföljning av dessa tidigare studier. Dessutom var dessa studier begränsade till resultat av arteriell syresättning och hade också begränsningar på grund av den korta varaktigheten av studierna och små provstorlekar.

En trakeostomi är en konstgjord luftväg som kännetecknas av ett kirurgiskt snitt som går genom den främre halsen och in i luftstrupen. Ett rör placeras inuti hålet som skapas av snittet för att ge en fri luftväg för en individ med nedsatt andningsfunktion att andas. Cirka 100 000 trakeostomiingrepp utförs årligen i USA. Kostnadsbördan för trakeostomipatienter i USA relaterad till varaktigheten av sjukhusvistelsen för dessa patienter är en viktig faktor som har bidragit till att intresset för hantering av trakeostomipatienter har återuppstått. Enligt uppgifter från Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) var den genomsnittliga sjukhusvistelsen för en trakeostomipatient 29 dagar 2009. Under 2013 avslöjade en analys av data om patienter med akut andningssvikt från 90 % av de ideella akademiska vårdcentralerna i USA högt resursutnyttjande och höga sjuklighetstal för trakeostomipatienter. Analysen visade också att trakeostomipatienter med akut andningssvikt i genomsnitt hade en längre intensivvårdsvistelse (24,3 dagar) än icke-trakeostomipatienter med akut andningssvikt (6,6 dagar). Den genomsnittliga sjukhusvistelsen var också högre för trakeostomipatienter (36,6 dagar) än icke-trakeostomipatienter (11,3 dagar). Dessutom var den totala sjukhuskostnaden för trakeostomipatienter i genomsnitt 285 509 $ och 86 118 $ för icke-trakeostomipatienter.

Hantering av en trakeostomi är ett komplext åtagande och inkluderar många komponenter som spänner över flera sjukvårdsdiscipliner, inklusive sond- och stomivård, fuktterapi, kommunikations- och sväljstrategier, akuthantering samt avvänjning och dekanylering. Under de senaste åren har kliniker över hela världen visat ett förnyat intresse för hantering av trakeostomipatienter på grund av att många av dessa patienter har upptäckt negativa resultat som kan förebyggas. I Storbritanniens rapport från 2014 från National Confidential Inquiry in Patient Outcome and Death (NCEPOD) om vården av trakeostomipatienter drogs slutsatsen att trakeostomihanteringen är suboptimal. Eftersom trakeostomihantering är en komplex, multidisciplinär strävan, har nyare forskning förespråkat användningen av ett multidisciplinärt trakeostomiteam. Ett anmärkningsvärt kollektiv är Global Tracheostomi Collaborative; detta samarbete består av ett multidisciplinärt team av läkare, sjuksköterskor, andningsterapeuter, logopeder och patienter som arbetar tillsammans för att hitta bästa praxis och förbättra de kliniska resultaten med fokus på trakeostomivård. Som en del av sitt uppdrag säger de att "genom multidisciplinär vård, en standardisering av vården, bred personalutbildning och patient- och familjengagemang tjänar dessa kritiska nyckeldrivkrafter till att fortsätta åstadkomma förbättringar inom trakeostomivården." I ett försök att förbättra vården av trakeostomipatienter utvecklade en expertpanel sammankallad av American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery ett kliniskt konsensusuttalande om hanteringen av dessa patienter. Författarna till konsensusförklaringen noterade att nuvarande tillvägagångssätt för trakeostomivård är inkonsekventa bland läkare och mellan olika institutioner. Följaktligen är det primära målet med konsensusförklaringen att minska variationer i klinisk praxis vid hantering av trakeostomipatienter och minimera komplikationer. Aspekter av trakeostomihantering som tas upp i det kliniska konsensusförklaringen inkluderar initialt rörbyte, hantering av nödsituationer och komplikationer, dekanyleringsprotokoll, hantering av rörmanschetter och kommunikationsenheter samt specifika behov av patient och vårdgivare. När det gäller befuktning nådde expertpanelen följande konsensus: (i) befuktning bör användas under den omedelbara postoperativa perioden och vid behov därefter, (ii) befuktning bör användas om en patient behöver mekanisk ventilation, och (iii) befuktning bör användas användas för patienter med en historia av tjocka sekret.

Otillräcklig befuktning för trakeostomiserade patienter kan resultera i en rad negativa komplikationer, som i slutändan negativt påverkar luftvägarnas epiteliala integritet. Detta är fallet i situationer där patienter andas den kalla, torra luften som levereras av sjukhusens gasförsörjningssystem. Enligt American Association for Respiratory Care (AARC) kliniska riktlinjer för befuktning, medför adekvata befuktningskrav när de övre luftvägarna förbikopplas en luftfuktighet på 33-44 mg H2O/L, med en 100% relativ luftfuktighet vid 34-41° C. Flera typer av enheter kan användas i den kliniska miljön för att ge fuktterapi. Därför är medvetenhet om vilken typ av fuktterapi de tillhandahåller lika viktigt som att förstå deras principer för drift, tillämpning och deras potentiella faror. Användningen av jetnebulisatorer med stora volymer (LVN) är mycket vanligt inom andningsvården som en modalitet för befuktningsterapi. Dessa enheter är pneumatiskt drivna och levererar sval/tom aerosol genom att använda en variabel syrgasspädare och vatten som passerar genom ett jetmunstycke. Aerosolarna som tillhandahålls av LVN är vanligtvis ouppvärmda, svala och intetsägande. Således skulle man förvänta sig att se komplikationer uppstå från den breda användningen av LVN i den kliniska miljön. En anordnings överlägsna effektivitet är dock fortfarande tveksam och som uppenbart finns det enorma brister i studier om befuktning av spontanandande trakeostomipatienter och övergripande trakeostomivård. Uppvärmda luftfuktare innebär användning av aktiv fuktighet, som använder energi och vatten utanför kroppen (t.ex. en vekbefuktare eller luftfuktare) för att konditionera inandade gaser. Passiva uppvärmda luftfuktare å andra sidan, förlitar sig på kroppstemperatur och luftfuktighetsgradienten mellan kroppen och den yttre miljön. En av de mest använda typerna av passiva luftfuktare är värme- och fuktväxlaren (HME), som innehåller ett kondensorelement som är utformat för att förbättra uppfångningen av den utandade fukten (i form av vattenånga) från patientens andetag, för att sedan överföra och släppa ut denna. fukt tillbaka till den inspirerade luften vid nästa andetag.

Kuo et al. jämförde intetsägande aerosol och uppvärmd luftfuktighet hos spontanandande patienter med nasala endotrakeala tuber och normala lungor och fann en skadlig effekt på patientens syresättningsstatus vid användning av en uppvärmd jetnebulisator för kortvarig användning. Det är intressant att notera att dessa effekter förbättrades genom att byta terapi mot uppvärmd fuktighet. Emellertid observerades motsägelsefulla resultat av Rozsasi et al. där luftrörsfuktigheten förblev på högre nivåer efter användning av partikelformig aerosolspray (300 µL H2O/L luft vid 26°C, 90 % relativ fuktighet) jämfört med molekylär vattenånga (32 µL H2O/L luft vid 32°C, 100 % relativ fuktighet). Studier har dessutom jämfört användningen av värme- och fuktväxlare (HME), en typ av passiv befuktning, jämfört med HH hos mekaniskt ventilerade patienter och har visat blandade resultat när det gäller den överlägsna effekten av den ena över den andra. En nyligen genomförd systematisk översikt fann dock ingen skillnad i negativa kliniska händelser såsom artificiell luftvägsocklusion, mortalitet, lunginflammation eller respiratoriska komplikationer mellan HH och HME.

Målet med den föreslagna studien är att hjälpa till att överbrygga kunskapsklyftan när det gäller hantering av patienter med trakeostomirör och att förbättra patientvården genom att bidra till utvecklingen av kliniska riktlinjer som är relevanta för fuktbehandling för spontanandande trakeostomipatienter.

Metodstudiedesign och population Den föreslagna studien kommer att genomföras vid Rush University Medical Center (RUMC) i Chicago, Illinois. Med hjälp av vårdcentralens elektroniska medicinska databas (Epic) ska en aktuell lista över trakeostomipatienter skaffas som tillgänglig population. Från denna patientlista kommer ett urval av de som passar inkluderings- och uteslutningskriterierna att användas som studieurval. Patienter från intensivvårdsavdelningen (ICU) samt olika akutvårdsvåningar kommer att ingå i studien. Deltagarna kommer att kontaktas individuellt för att begära samtycke för deltagande i den föreslagna studien, och deras samarbete kommer att framhållas som strikt frivilligt.

Konsekutiv provtagning kommer att användas som provtagningsteknik för att inkludera alla tillgängliga trakeostomipatienter som uppfyller inklusionskriterierna, för att uppnå resultat så nära målpopulationen av spontanandande trakeostomipatienter som möjligt. Detta är den mest robusta samplingsstrategin för icke-sannolikhet eftersom eftersom den fullständiga tillgängliga populationen studeras, ökar chansen att observera en representativ delmängd av populationen.

Med hjälp av utformningen av en prospektiv randomiserad kontrollstudie (RCT) kommer patienterna att slumpmässigt tilldelas någon av två grupper: (A) fuktbehandling med aerosol med en nebulisator med stor volym, eller (B) fuktbehandling med molekylär vattenånga med uppvärmd fuktighet . En urvalsstorlek som är större än 100 deltagare kommer att vara målet, eftersom den föreslagna studien avser att ta itu med de små urvalsstorlekarnas begränsningar i tidigare studier. Dessutom önskas en studieperiod på cirka 60 dagar för att observera de långsiktiga resultat som kan bli resultatet.