Vochtigheidstherapie voor spontaan ademende tracheostomiepatiënten

Momenteel is er geen empirisch bewijs van de significant superieure werkzaamheid van deeltjesvormig water via een grootvolumevernevelaar (LVN) bij het bieden van vochttherapie aan spontaan ademende tracheostomiepatiënten boven moleculair water via een verwarmde luchtbevochtiger. Vernevelaars met groot volume zijn een veelgebruikte therapie in de klinische praktijk voor tracheostomiepatiënten. Er is echter veel controverse over de optimale modaliteit voor het verschaffen van bevochtiging wanneer de bovenste luchtweg wordt omzeild. Veel van de beschikbare literatuur heeft een vergelijking onderzocht tussen verwarmde vochtigheid (HH) en warmte- en vochtwisselaars (HME's) bij geïntubeerde patiënten in cross-overstudies en casestudy's. Bovendien hebben ze over het algemeen betere resultaten gezien in HH. Desalniettemin hebben geen recente studies het gebruik van HH en LVN's tijdens vochttherapie bij spontaan ademende tracheostomiepatiënten rechtstreeks vergeleken. Hoewel in een aantal eerdere studies de twee vochtigheidstypes rechtstreeks zijn vergeleken bij spontaan ademende patiënten met een gebypasseerde bovenste luchtweg, is er geen onderzoek uitgevoerd als vervolg op deze eerdere studies. Bovendien waren deze onderzoeken beperkt tot de resultaten van arteriële oxygenatie en hadden ze ook beperkingen vanwege de korte duur van de onderzoeken en de kleine steekproefomvang.

Een tracheostoma is een kunstmatige luchtweg die wordt gekenmerkt door een chirurgisch gemaakte incisie die door de voorste nek en in de luchtpijp gaat. Een buis wordt in het gat geplaatst dat door de incisie is gemaakt om een ​​patiënt met een verminderde ademhalingsfunctie een open luchtweg te bieden om te ademen. In de Verenigde Staten worden jaarlijks ongeveer 100.000 tracheostomieprocedures uitgevoerd. De kostenlast voor tracheostomiepatiënten in de Verenigde Staten in verband met de duur van het ziekenhuisverblijf voor deze patiënten is een belangrijke factor die heeft bijgedragen aan de hernieuwde belangstelling voor de behandeling van tracheostomiepatiënten. Volgens gegevens van het Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) was in 2009 de gemiddelde opnameduur voor een tracheostomapatiënt 29 dagen. In 2013 bracht een analyse van gegevens over patiënten met acuut respiratoir falen van 90% van de academische medische centra zonder winstoogmerk in de Verenigde Staten een hoog gebruik van middelen en hoge morbiditeitscijfers voor tracheostomiepatiënten aan het licht. Uit de analyse bleek ook dat tracheostomiepatiënten met acute respiratoire insufficiëntie gemiddeld langer op de intensive care verbleven (24,3 dagen) dan niet-tracheostomiepatiënten met acuut respiratoire insufficiëntie (6,6 dagen). De gemiddelde ziekenhuisopname was ook hoger voor tracheostomiepatiënten (36,6 dagen) dan voor niet-tracheostomiepatiënten (11,3 dagen). Bovendien bedroegen de totale ziekenhuiskosten voor tracheostomiepatiënten gemiddeld $ 285.509 en $ 86.118 voor niet-tracheostomiepatiënten.

Het beheer van een tracheostoma is een complexe onderneming en omvat veel componenten die verschillende zorgdisciplines omvatten, waaronder sonde- en stomazorg, vochtigheidstherapie, communicatie- en slikstrategieën, noodbeheer en ontwenning en decanulatie. In de afgelopen jaren hebben clinici over de hele wereld een hernieuwde interesse getoond in de behandeling van tracheostomiepatiënten vanwege de erkenning van vermijdbare nadelige gevolgen voor veel van deze patiënten. In het Britse rapport uit 2014 van de National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) over de zorg die tracheostomiepatiënten ontvangen, werd geconcludeerd dat het beheer van een tracheostomie niet optimaal is. Aangezien tracheostomiemanagement een complexe, multidisciplinaire onderneming is, heeft recent onderzoek gepleit voor het gebruik van een multidisciplinair tracheostomieteam. Een opmerkelijk collectief is de Global Tracheostomy Collaborative; deze samenwerking bestaat uit een multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen, ademhalingstherapeuten, logopedisten en patiënten die samenwerken om best practices te vinden en de klinische resultaten rond tracheostomiezorg te verbeteren. Als onderdeel van hun missie stellen ze dat "door middel van multidisciplinaire zorg, standaardisatie van zorg, brede opleiding van het personeel en betrokkenheid van patiënt en familie, deze essentiële drijfveren dienen om verbeteringen in de tracheostomiezorg te blijven bewerkstelligen." In een poging om de zorg voor tracheostomiepatiënten te verbeteren, ontwikkelde een panel van deskundigen, bijeengeroepen door de American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, een klinische consensusverklaring over de behandeling van deze patiënten. De auteurs van de consensusverklaring merkten op dat de huidige benaderingen van tracheostomiezorg inconsistent zijn tussen clinici en tussen verschillende instellingen. Bijgevolg is het primaire doel van de consensusverklaring het verminderen van verschillen in de klinische praktijk bij het behandelen van tracheostomiepatiënten en het minimaliseren van complicaties. Aspecten van tracheostomiebeheer die in de klinische consensusverklaring aan de orde komen, zijn onder meer de initiële vervanging van de slang, het beheer van noodgevallen en complicaties, het decanulatieprotocol, het beheer van slangmanchetten en communicatieapparatuur, en specifieke behoeften van patiënt en zorgverlener. Met betrekking tot bevochtiging bereikte het expertpanel de volgende consensus: (i) bevochtiging moet worden gebruikt tijdens de onmiddellijke postoperatieve periode en indien nodig daarna, (ii) bevochtiging moet worden gebruikt als een patiënt mechanische beademing nodig heeft, en (iii) bevochtiging moet worden gebruikt worden gebruikt voor patiënten met een voorgeschiedenis van dikke secreties.

Onvoldoende bevochtiging voor patiënten met een tracheotomie kan resulteren in een reeks nadelige complicaties, die uiteindelijk een negatieve invloed hebben op de epitheliale integriteit van de luchtweg. Dit is het geval in situaties waarin patiënten de koude, droge lucht inademen die wordt aangevoerd door de gastoevoersystemen van ziekenhuizen. Volgens de klinische praktijkrichtlijnen van de American Association for Respiratory Care (AARC) voor bevochtiging, vereist voldoende bevochtiging wanneer de bovenste luchtweg wordt omzeild een vochtigheidsoutput van 33-44 mg H2O/L, met een relatieve vochtigheid van 100% bij 34-41° C. In de klinische setting kunnen verschillende soorten apparaten worden gebruikt om vochttherapie te geven. Bewustwording van het type vochtigheidstherapie dat ze bieden, is dus net zo belangrijk als het begrijpen van hun werkingsprincipes, toepassing en hun potentiële gevaren. Het gebruik van jetvernevelaars met groot volume (LVN's) is heel gebruikelijk in de beademingspraktijk als modaliteit voor bevochtigingstherapie. Deze apparaten worden pneumatisch aangedreven en leveren een koele/neutrale aerosol door gebruik te maken van een variabele zuurstofverdunner en water dat door een straalmondstuk stroomt. De spuitbussen die door LVN's worden geleverd, zijn meestal onverwarmd, koel en flauw. Men zou dus verwachten dat er complicaties zouden ontstaan ​​door het wijdverbreide gebruik van LVN's in de klinische setting. De superieure werkzaamheid van een apparaat blijft echter twijfelachtig en zoals duidelijk is, zijn er enorme tekortkomingen in onderzoeken naar bevochtiging van spontaan ademende tracheostomiepatiënten en algehele tracheostomiezorg. Verwarmde luchtbevochtigers maken gebruik van actieve vochtigheid, die energie en water buiten het lichaam gebruikt (bijv. Passief verwarmde luchtbevochtigers daarentegen zijn afhankelijk van de lichaamstemperatuur en de vochtigheidsgradiënt tussen het lichaam en de externe omgeving. Een van de meest gebruikte typen passieve luchtbevochtigers is de warmte- en vochtwisselaar (HME), die een condensorelement bevat dat is ontworpen om het uitgeademde vocht (in de vorm van waterdamp) uit de adem van de patiënt beter op te vangen en vervolgens over te dragen en vrij te geven. vocht terug in de ingeademde lucht bij de volgende ademhaling.

Kuo et al. vergeleek neutrale aerosol en verwarmde luchtvochtigheid bij spontaan ademende patiënten met nasale endotracheale tubes en normale longen en vond een nadelig effect op de oxygenatiestatus van de patiënt bij gebruik van een verwarmde straalvernevelaar voor kortdurend gebruik. Het is interessant om op te merken dat deze effecten werden verbeterd door de therapie uit te wisselen met verwarmde vochtigheid. Er werden echter tegenstrijdige resultaten waargenomen door Rozsasi et al. waarbij de tracheale vochtigheid op een hoger niveau bleef na gebruik van deeltjesaerosolspray (300 µL H2O/L lucht bij 26°C, 90% relatieve vochtigheid) in vergelijking met moleculaire waterdamp (32 µL H2O/L lucht bij 32°C, 100% relatieve vochtigheid). vochtigheid). Studies hebben bovendien het gebruik van warmte- en vochtwisselaars (HME's), een soort passieve bevochtiging, vergeleken met HH bij mechanisch beademde patiënten en hebben gemengde resultaten opgeleverd met betrekking tot de superieure werkzaamheid van de ene boven de andere. Een recente systematische review vond echter geen verschil in ongunstige klinische gebeurtenissen zoals kunstmatige luchtwegocclusie, mortaliteit, longontsteking of ademhalingscomplicaties tussen HH en HME.

Het doel van de voorgestelde studie is om de kenniskloof te helpen overbruggen met betrekking tot de behandeling van patiënten met tracheacanules en om de patiëntenzorg te verbeteren door bij te dragen aan de ontwikkeling van klinische praktijkrichtlijnen die relevant zijn voor vochttherapie voor spontaan ademende tracheostomiepatiënten.

Methodologie Onderzoeksopzet en populatie Het voorgestelde onderzoek zal worden uitgevoerd in het Rush University Medical Center (RUMC) in Chicago, Illinois. Met behulp van de elektronische medische database (Epic) van het medisch centrum zal een actuele lijst van tracheostomiepatiënten worden verkregen als de toegankelijke populatie. Van deze patiëntenlijst zal een steekproef van degenen die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria worden gebruikt als onderzoekssteekproef. Patiënten van de intensive care (ICU) en verschillende acute zorgverdiepingen zullen in het onderzoek worden opgenomen. Deelnemers zullen individueel worden benaderd om toestemming te vragen voor deelname aan het voorgestelde onderzoek, en hun medewerking zal worden benadrukt als zijnde strikt vrijwillig.

Opeenvolgende bemonstering zal worden gebruikt als de bemonsteringstechniek om elke beschikbare tracheostomiepatiënt op te nemen die aan de inclusiecriteria voldoet, om resultaten te bereiken die zo dicht mogelijk bij de doelpopulatie van spontaan ademende tracheostomiepatiënten liggen. Dit is de meest robuuste niet-waarschijnlijkheidssteekproefstrategie, omdat aangezien de volledige toegankelijke populatie wordt bestudeerd, de kans op het observeren van een representatieve subgroep van de populatie wordt vergroot.

Met behulp van het ontwerp van een prospectieve gerandomiseerde controleproef (RCT), worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van twee groepen: (A) vochtigheidstherapie met aerosol met behulp van een vernevelaar met groot volume, of (B) vochtigheidstherapie met moleculaire waterdamp met behulp van verwarmde vochtigheid . Een steekproefomvang van meer dan 100 deelnemers zal het doel zijn, aangezien de voorgestelde studie bedoeld is om de kleine steekproefomvangbeperkingen van eerdere studies aan te pakken. Bovendien is de studieperiode van ongeveer 60 dagen gewenst om de langetermijnresultaten die kunnen voortvloeien te observeren.