Vlhkostní terapie pro pacienty s tracheostomií se spontánním dýcháním

V současné době neexistují žádné empirické důkazy o významné vyšší účinnosti částicové vody prostřednictvím velkoobjemového nebulizéru (LVN) při poskytování vlhkostní terapie spontánně dýchajícím tracheostomickým pacientům nad molekulární vodou prostřednictvím vyhřívaného zvlhčovače. Velkoobjemové nebulizéry jsou běžně používanou terapií v klinické praxi u pacientů s tracheostomií. Nicméně, pokud jde o optimální způsob poskytování zvlhčování při bypassu horních cest dýchacích, existuje mnoho kontroverzí. Velká část dostupné literatury se zabývala srovnáním mezi vyhřívanou vlhkostí (HH) a výměníky tepla a vlhkosti (HME) u intubovaných pacientů ve zkřížených studiích a případových studiích. Navíc zaznamenali celkově lepší výsledky v HH. Žádné nedávné studie však přímo neporovnávaly použití HH a LVN během vlhkostní terapie u spontánně dýchajících pacientů s tracheostomií. Ačkoli několik minulých studií přímo srovnávalo dva typy vlhkosti u spontánně dýchajících pacientů s bypassem horních cest dýchacích, nebyl proveden žádný výzkum v návaznosti na tyto minulé studie. Kromě toho byly tyto studie omezeny na výsledky arteriální oxygenace a měly také omezení kvůli krátkému trvání studií a malé velikosti vzorků.

Tracheostomie je umělá dýchací cesta charakterizovaná chirurgicky vytvořeným řezem, který prochází předním krkem a do průdušnice. Do otvoru vytvořeného řezem je umístěna trubice, která poskytuje průchodné dýchací cesty pro jednotlivce s narušenou respirační funkcí, aby mohl dýchat. Ve Spojených státech amerických se ročně provede přibližně 100 000 tracheostomických výkonů. Náklady na tracheostomické pacienty ve Spojených státech související s délkou pobytu těchto pacientů v nemocnici jsou hlavním faktorem, který přispěl k oživení zájmu o léčbu pacientů s tracheostomií. Podle údajů Agentury pro výzkum a kvalitu zdravotní péče (AHRQ) byla v roce 2009 průměrná doba hospitalizace u pacienta po tracheostomii 29 dní. V roce 2013 analýza údajů o pacientech s akutním respiračním selháním z 90 % neziskových akademických lékařských středisek ve Spojených státech odhalila vysoké využití zdrojů a vysokou morbiditu pacientů s tracheostomií. Analýza také odhalila, že tracheostomičtí pacienti s akutním respiračním selháním měli v průměru delší pobyt na jednotce intenzivní péče (24,3 dne) než netracheostomičtí pacienti s akutním respiračním selháním (6,6 dne). Průměrná doba hospitalizace byla také vyšší u pacientů s tracheostomií (36,6 dne) než u pacientů bez tracheostomie (11,3 dne). Kromě toho byly v průměru celkové nemocniční náklady pro pacienty s tracheostomií 285 509 USD a 86 118 USD pro pacienty bez tracheostomie.

Řízení tracheostomie je komplexní záležitost a zahrnuje mnoho komponent, které pokrývají několik zdravotnických oborů, včetně péče o trubice a stomie, vlhkostní terapie, komunikační a polykací strategie, nouzové řízení a odstavení a dekanylace. V posledních letech kliničtí lékaři po celém světě prokázali obnovený zájem o léčbu pacientů s tracheostomií kvůli uznání nežádoucích účinků, kterým lze u mnoha těchto pacientů předejít. Zpráva Spojeného království z roku 2014 vypracovaná National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) o péči poskytované pacientům s tracheostomií dospěla k závěru, že řízení tracheostomie není optimální. Vzhledem k tomu, že léčba tracheostomie je komplexní, multidisciplinární úsilí, nedávný výzkum obhajoval použití multidisciplinárního tracheostomického týmu. Jedním z pozoruhodných kolektivů je Global Tracheostomy Collaborative; tato spolupráce se skládá z multidisciplinárního týmu lékařů, sester, respiračních terapeutů, logopedů a pacientů, kteří spolupracují na hledání osvědčených postupů a zlepšování klinických výsledků zaměřených na péči o tracheostomii. Jako součást svého poslání prohlašují, že „prostřednictvím multidisciplinární péče, standardizace péče, širokého vzdělávání personálu a zapojení pacientů a rodin slouží tyto klíčové klíčové hnací síly k dalšímu zlepšování tracheostomické péče“. Ve snaze zlepšit péči o pacienty s tracheostomií vypracovala odborná komise svolaná Americkou akademií otolaryngologie – chirurgie hlavy a krku Prohlášení klinického konsenzu o léčbě těchto pacientů. Autoři konsensuálního prohlášení poznamenali, že současné přístupy k tracheostomické péči jsou mezi kliniky a mezi různými institucemi nekonzistentní. V důsledku toho je primárním cílem prohlášení o shodě snížit odchylky v klinické praxi při léčbě pacientů s tracheostomií a minimalizovat komplikace. Aspekty řízení tracheostomie, na které se vztahuje prohlášení klinického konsenzu, zahrnují počáteční výměnu trubice, řešení naléhavých případů a komplikací, protokol dekanylace, správu manžet trubice a komunikačních zařízení a specifické potřeby pacienta a pečovatele. Pokud jde o zvlhčování, panel odborníků dosáhl následujícího konsenzu: (i) zvlhčování by mělo být používáno během bezprostředně pooperačního období a podle potřeby i poté, (ii) zvlhčování by mělo být používáno, pokud pacient vyžaduje mechanickou ventilaci, a (iii) zvlhčování by mělo být použít u pacientů s anamnézou husté sekrece.

Neadekvátní zvlhčování u tracheostomizovaných pacientů může vést k řadě nežádoucích komplikací, které v konečném důsledku negativně ovlivňují integritu epitelu dýchacích cest. To je případ situací, kdy pacienti dýchají studený, suchý vzduch dodávaný plynovými systémy nemocnic. Podle pokynů pro klinickou praxi Americké asociace pro péči o dýchací cesty (AARC) pro zvlhčování mají adekvátní požadavky na zvlhčování při obtoku horních dýchacích cest výstup vlhkosti 33-44 mg H2O/l se 100% relativní vlhkostí při 34-41° C. K poskytování vlhkostní terapie lze v klinickém prostředí použít několik typů zařízení. Povědomí o typu vlhkostní terapie, kterou poskytují, je tedy stejně důležité jako pochopení jejich principů fungování, aplikace a také jejich potenciálních rizik. Použití velkoobjemových tryskových nebulizérů (LVN) je v praxi respirační péče velmi běžné jako modalita zvlhčovací terapie. Tato zařízení jsou poháněna pneumaticky a dodávají chladný/jemný aerosol pomocí variabilního ředidla kyslíku a vody procházející tryskou. Aerosoly poskytované LVN jsou obvykle nezahřáté, chladné a nevýrazné. Dalo by se tedy očekávat, že v důsledku širokého použití LVN v klinickém prostředí vzniknou komplikace. Vyšší účinnost zařízení však stále zůstává sporná a jak je zřejmé, existují obrovské nedostatky ve studiích zvlhčování spontánně dýchajících pacientů s tracheostomií a celkové péče o tracheostomii. Vyhřívané zvlhčovače znamenají použití aktivní vlhkosti, které využívají energii a vodu mimo tělo (např. knotový zvlhčovač nebo pesachový zvlhčovač) pro úpravu vdechovaných plynů. Pasivní vyhřívané zvlhčovače naopak spoléhají na tělesnou teplotu a gradient vlhkosti mezi tělem a vnějším prostředím. Jedním z nejrozšířenějších typů pasivních zvlhčovačů je tepelný a vlhkostní výměník (HME), který obsahuje kondenzátorový prvek navržený tak, aby podporoval zachycování vydechované vlhkosti (ve formě vodní páry) z dechu pacienta, její přenos a uvolnění. vlhkost zpět do inspirovaného vzduchu při dalším nádechu.

Kuo a kol. porovnávali nevýrazný aerosol a zahřátou vlhkost u spontánně dýchajících pacientů s nosními endotracheálními trubicemi a normálními plícemi a zjistili škodlivý účinek na stav okysličení pacienta při krátkodobém použití vyhřívaného tryskového nebulizéru. Je zajímavé poznamenat, že tyto účinky byly zlepšeny výměnou terapie za zahřátou vlhkost. Protichůdné výsledky však pozorovali Rozsasi et al. ve kterých tracheální vlhkost zůstala na vyšších úrovních po použití aerosolového spreje (300 µL H2O/L vzduchu při 26 °C, 90 % relativní vlhkost) ve srovnání s molekulární vodní párou (32 µL H2O/L vzduchu při 32 °C, 100 % relativní vlhkost vzduchu). Studie navíc porovnávaly použití výměníků tepla a vlhkosti (HME), což je typ pasivního zvlhčování, ve srovnání s HH u mechanicky ventilovaných pacientů a ukázaly smíšené výsledky, pokud jde o vynikající účinnost jednoho nad druhým. Nedávný systematický přehled však nezjistil žádný rozdíl v nežádoucích klinických příhodách, jako je umělá okluze dýchacích cest, mortalita, pneumonie nebo respirační komplikace mezi HH a HME.

Cílem navrhované studie je pomoci překlenout mezeru ve znalostech týkajících se péče o pacienty s tracheostomickými trubicemi a zlepšit péči o pacienty tím, že přispěje k rozvoji pokynů pro klinickou praxi relevantních pro vlhkostní terapii u spontánně dýchajících pacientů s tracheostomií.

Metodologie Design studie a populace Navrhovaná studie bude provedena v Rush University Medical Center (RUMC) v Chicagu, Illinois. Pomocí elektronické lékařské databáze lékařského centra (Epic) bude získán aktuální seznam pacientů s tracheostomií jako dostupná populace. Z tohoto seznamu pacientů bude jako vzorek studie použit vzorek pacientů, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení. Do studie budou zahrnuti pacienti z jednotky intenzivní péče (JIP) i z různých pater akutní péče. Účastníci budou individuálně oslovováni s žádostí o souhlas s účastí v navrhované studii a jejich spolupráce bude zdůrazněna jako přísně dobrovolná.

Konsekutivní odběr vzorků bude použit jako technika odběru vzorků pro zahrnutí každého dostupného pacienta s tracheostomií, který splňuje kritéria pro zařazení, aby bylo dosaženo výsledků co nejblíže cílové populaci pacientů se spontánně dýchající tracheostomií. Toto je nejrobustnější strategie nepravděpodobnosti vzorkování, protože protože je studována kompletní dostupná populace, zvyšuje se šance na pozorování reprezentativní podskupiny populace.

Pomocí návrhu prospektivní randomizované kontrolní studie (RCT) budou pacienti náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin: (A) vlhkostní terapie aerosolem s použitím velkoobjemového nebulizéru nebo (B) vlhkostní terapie molekulární vodní párou s použitím zahřáté vlhkosti . Cílem bude velikost vzorku větší než 100 účastníků, protože navrhovaná studie má v úmyslu řešit malá omezení velikosti vzorku předchozích studií. Kromě toho je žádoucí doba studie přibližně 60 dní, aby bylo možné pozorovat dlouhodobé výsledky, které mohou být výsledkem.