Toissijainen tapahtumien ehkäisy väestöriskin hallinnan avulla PCI:n jälkeen ja reumalääkkeisiin (SEPPRMACI-ARM)

Iskeeminen sydänsairaus (IHD) ja reumaattiset sairaudet ovat molemmat yleisiä, kalliita ja aiheuttavat vakavia terveysvaikutuksia. IHD:tä sairastaa arviolta 15,4 miljoonaa 20-vuotiasta amerikkalaista, mikä edustaa 6,4 prosenttia aikuisväestöstä. IHD:n suoriksi ja epäsuoriksi kustannuksiksi on arvioitu 195,2 miljardia dollaria, ja kustannusten ennustetaan kaksinkertaistuvan vuoteen 2030 mennessä.5 Vastaavasti Yhdysvaltojen työvoimalle aiheutuvat suorat kustannukset nivelreuman vuoksi ovat lähes 5,8 miljardia dollaria vuodessa.

Laajalti hyväksytyt kansalliset näyttöön perustuvat ohjeet tukevat sydäntä suojaavien lääkkeiden käyttöä IHD:n ja sairautta modifioivien antireumaattisten lääkkeiden (DMARD) aiheuttamien haittavaikutusten riskin vähentämiseksi reumasairauksien haittavaikutusten riskin vähentämiseksi. Esimerkiksi lukuisat tarkasti suoritetut satunnaistetut tutkimukset osoittavat, että statiinit parantavat tuloksia ja vähentävät kuolleisuutta potilailla, joilla on todettu sydän- ja verisuonisairaus (eli sekundaarinen ehkäisy), mukaan lukien perkutaaniset sepelvaltimotoimenpiteet (PCI). Statiinien ja beetasalpaajien käytön on toistuvasti osoitettu olevan kustannustehokas kardiovaskulaaristen tapahtumien (CVE) vähentämisessä, osittain niiden kolesteroliin ja verenpaineeseen kohdistuvien vaikutusten vuoksi. Vastaavasti viimeisimmät VA-suorituskykymittaukset ja American Heart Associationin ohjeet rohkaisevat statiinien käyttöä potilailla, joilla on ateroskleroottinen sairaus; beetasalpaajat potilailla, joilla on vasemman kammion systolinen toimintahäiriö (ejektiofraktio alle 40 %), aiempi sydäninfarkti tai verenpaine 140/90 tai suurempi; ja klopidogreeli minkä tahansa akuutin sepelvaltimon oireyhtymän (ACS) tai PCI:n ja stentin jälkeen. Reumatologiakirjallisuus tarjoaa samanlaisia ​​todisteita DMARD-lääkkeiden hyödystä reumasairauksissa, ja ohjeet tukevat voimakkaasti niiden käyttöä.

Valitettavasti lääkkeiden noudattamatta jättäminen on yleistä ja lisää huonojen tulosten riskiä. Tutkijoiden vuoden 2011 kansalliset alustavat tiedot VA-sydänkatetrointilaboratorioista (CCL:t) osoittavat, että yli 6300 potilaalla oli vähintään yksi >= 7 päivän täyttöaukko statiineilla PCI:tä seuraavana vuonna. Keskimääräinen hoitopäivien osuus (PDC) näillä potilailla oli vain 75 % alle PDC-kynnyksen 80 %, joka tyypillisesti määrittelee tarttuvia potilaita, perustuen empiiriseen näyttöön lääkkeiden tehokkuudesta tällä raja-arvolla. Kiinnittymättömiä potilaita oli kaikissa CCL:issä ilman merkittävää vaihtelua keskimääräisessä PDC:ssä keskuksen mukaan, mikä viittaa maailmanlaajuiseen ongelmaan.

Systemaattiset ongelmat ovat taustalla ja edistävät lääkkeiden noudattamatta jättämistä. IHD- ja reumapotilaiden tavanomaista hoitoa rasittavat systemaattiset puutteet, mukaan lukien: passiivinen seuranta (kontakti potilaisiin vain potilaan aloitteesta) ja tehottomuus (aikaa vievä potilaskohtainen lähestymistapa väestönhallinnan sijaan). Ehdotettu toimenpide käsittelee sekä monimutkaisia ​​potilaskohtaisia ​​tekijöitä (korosten unohtamista ja huolimattomuutta) että systemaattisia puutteita käyttämällä multimodaalista, eskaloituvaa lähestymistapaa.

Tavoitteet

1. Arvioida monitahoisen potilaskeskeisen hoidon tehokkuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna lääkityksen noudattamisen parantamisessa mitattuna hoitopäivien osuudella (PDC, ensisijainen tulos). Tämä testataan IHD-potilailla statiinien, beetasalpaajien ja klopidogreelin varalta PCI:n jälkeisenä vuonna sekä reumatologian klinikan potilailla, joille on määrätty kroonisia DMARD-lääkkeitä. Hypoteesi: Interventiohaarassa olevien potilaiden PDC ylittää tavanomaisen hoitoryhmän PDC:n absoluuttisella erolla 10 %.
2. (Toissijainen tulos): Määrittää monitahoisen potilaskeskeisen toimenpiteen tehokkuutta tavanomaiseen hoitoon verrattuna sekundaaristen sydäninfarktin (sydäninfarkti [MI], toistuva revaskularisaatio [PCI tai sepelvaltimon ohitussiirto] ja kaikista syistä kuolleisuus) vähentämisessä IHD:ssä potilaat 18 kuukauden kuluttua PCI:stä ja etenevä eroosiivinen sairaus, jotka on osoitettu tavallisissa filmiröntgenkuvissa potilailla, joilla oli reumaattisia sairauksia (esim. "radiografinen eteneminen"). Hypoteesi: Aivoverenkiertohäiriöiden määrä ja radiografinen eteneminen ovat 5 % suhteellisen alhaiset interventiohaarassa olevilla potilailla tavanomaiseen hoitoon verrattuna.
3. (Toissijainen tulos): Toteuttaa toimenpiteen toteuttamisen ja ylläpidon kustannukset, jotka ylittävät tavanomaisen hoidon kustannukset, sekä lisäkustannustehokkuuden (ICE; esim. PDC:n 10 prosentin parannus saavutettava kustannukset; hinta per CVE estetty). Hypoteesi: Tämä tavoite ei aseta hypoteesia, koska tavoite on kuvaava. Tämän hankkeen käytettävissä oleva rahoitus rajoittaa tämän tuloksen IHD-potilaisiin (reumapotilaita ei analysoida kustannusten mukaan).