Prevenzione degli eventi secondari utilizzando la gestione del rischio della popolazione dopo PCI e per i farmaci antireumatici (SEPPRMACI-ARM)

La cardiopatia ischemica (IHD) e le malattie reumatiche sono entrambe pervasive, costose e comportano gravi conseguenze per la salute. L'IHD colpisce circa 15,4 milioni di americani di 20 anni, che rappresentano il 6,4% della popolazione adulta. Il costo diretto e indiretto dell'IHD è stato stimato a 195,2 miliardi di dollari, con un raddoppio del costo previsto entro il 2030.5 Allo stesso modo, il costo diretto per la forza lavoro statunitense per la sola artrite reumatoide si avvicina a 5,8 miliardi di dollari l'anno.

Linee guida nazionali ampiamente accettate basate sull'evidenza supportano l'uso di farmaci cardioprotettivi per ridurre il rischio di conseguenze avverse derivanti da IHD e farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) per ridurre il rischio di conseguenze avverse nelle malattie reumatiche. Ad esempio, numerosi studi randomizzati rigorosamente condotti mostrano che le statine migliorano gli esiti e riducono la mortalità nei pazienti con malattie cardiovascolari accertate (cioè prevenzione secondaria), compresi quelli sottoposti a interventi coronarici percutanei (PCI). È stato ripetutamente dimostrato che l'uso di statine e beta-bloccanti è conveniente nel ridurre i tassi di eventi cardiovascolari (CVE), in parte grazie ai loro effetti rispettivamente sul colesterolo e sulla pressione sanguigna. Di conseguenza, le più recenti misure di performance VA e le linee guida dell'American Heart Association incoraggiano l'uso di statine nei pazienti con malattia aterosclerotica; beta-bloccanti in soggetti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro (frazione di eiezione inferiore al 40%), precedente infarto del miocardio o pressione arteriosa di 140/90 o superiore; e clopidogrel dopo qualsiasi sindrome coronarica acuta (ACS) o PCI con stent. La letteratura sulla reumatologia fornisce prove simili a favore dei DMARD nelle malattie reumatiche e le linee guida ne sostengono fortemente l'uso.

Sfortunatamente, la mancata aderenza ai farmaci è comune e aumenta il rischio di esiti negativi. I dati preliminari nazionali del 2011 dei ricercatori provenienti dai laboratori di cateterizzazione cardiaca VA (CCL) dimostrano che oltre 6300 pazienti hanno sperimentato almeno un gap di riempimento di>= 7 giorni per le statine nell'anno successivo al PCI. La proporzione media di giorni coperti (PDC) per questi pazienti era solo del 75% al ​​di sotto della soglia PDC dell'80% che definisce i pazienti aderenti, sulla base dell'evidenza empirica dell'efficacia dei farmaci a questo punto limite. I pazienti non aderenti erano presenti in tutti i CCL senza variazioni sostanziali nel PDC medio per centro, suggerendo un problema globale.

I problemi sistematici sono alla base e contribuiscono alla non aderenza ai farmaci. L'assistenza abituale dei pazienti con IHD e con malattie reumatiche è gravata da carenze sistematiche tra cui: monitoraggio passivo (contatto con i pazienti solo quando avviato dal paziente) e inefficienza (approccio paziente per paziente che richiede tempo, piuttosto che attraverso la gestione della popolazione). L'intervento proposto affronta sia i complessi fattori specifici del paziente (sottolineando la dimenticanza e la negligenza) sia le inadeguatezze sistematiche utilizzando un approccio multimodale e crescente.

Obiettivi

1. Valutare l'efficacia di un intervento multiforme incentrato sul paziente rispetto alle cure abituali nel migliorare l'aderenza ai farmaci misurata dalla proporzione di giorni coperti (PDC, esito primario). Questo sarà testato tra i pazienti con IHD per statine, beta-bloccanti e clopidogrel nell'anno dopo PCI e tra i pazienti della clinica reumatologica DMARD cronicamente prescritti. Ipotesi: il PDC per i pazienti nel braccio di intervento supererà il PDC per il braccio di cura abituale di una differenza assoluta del 10%.
2. (Risultato secondario): determinare l'efficacia di un intervento multiforme incentrato sul paziente rispetto alle cure abituali nella riduzione dei CVE secondari (infarto del miocardio [MI], rivascolarizzazione ripetuta [PCI o bypass coronarico] e mortalità per tutte le cause) tra IHD pazienti a 18 mesi post-PCI e malattia erosiva progressiva dimostrata su radiografie con pellicola normale in pazienti con malattie reumatiche (ad es. "progressione radiografica"). Ipotesi: il tasso di CVE e progressione radiografica sarà relativamente inferiore del 5% per i pazienti nel braccio di intervento rispetto alle cure abituali.
3. (Risultato secondario): stabilire il costo per implementare e mantenere l'intervento, al di sopra del costo delle cure abituali, nonché l'efficacia in termini di costi incrementali (ICE; ad es. costo per ottenere un miglioramento del 10% in PDC; costo per CVE evitato). Ipotesi: questo obiettivo non pone un'ipotesi in quanto l'obiettivo è descrittivo. Il finanziamento disponibile per questo progetto limita questo risultato ai pazienti con IHD (nessun paziente con malattia reumatica sarà analizzato in base al costo).