Prevención de eventos secundarios utilizando la gestión de riesgos de la población después de la PCI y para medicamentos antirreumáticos (SEPPRMACI-ARM)

La cardiopatía isquémica (CI) y las enfermedades reumáticas son generalizadas, costosas y tienen graves consecuencias para la salud. IHD afecta a aproximadamente 15,4 millones de estadounidenses de 20 años de edad, lo que representa el 6,4% de la población adulta. El costo directo e indirecto de la cardiopatía isquémica se ha estimado en $195 200 millones, con una duplicación del costo proyectado para 2030.5 De ​​manera similar, el costo directo para la fuerza laboral de los EE. UU. solo por la artritis reumatoide se acerca a los $5800 millones anuales.

Las guías nacionales ampliamente aceptadas basadas en la evidencia respaldan el uso de medicamentos cardioprotectores para reducir el riesgo de consecuencias adversas resultantes de la cardiopatía isquémica y los medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) para reducir el riesgo de consecuencias adversas en las enfermedades reumáticas. Por ejemplo, numerosos ensayos aleatorios realizados rigurosamente muestran que las estatinas mejoran los resultados y reducen la mortalidad en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (es decir, prevención secundaria), incluidos los que se someten a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Se ha demostrado repetidamente que el uso de estatinas y betabloqueantes es rentable para reducir las tasas de eventos cardiovasculares (ECV), en parte por sus efectos sobre el colesterol y la presión arterial, respectivamente. En consecuencia, las medidas de rendimiento de VA más recientes y las pautas de la American Heart Association fomentan el uso de estatinas en pacientes con enfermedad aterosclerótica; betabloqueantes en sujetos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección inferior al 40 %), infarto de miocardio previo o presión arterial de 140/90 o superior; y clopidogrel después de cualquier síndrome coronario agudo (SCA) o PCI con stent. La bibliografía sobre reumatología proporciona pruebas similares del beneficio de los FARME en las enfermedades reumáticas y las directrices respaldan firmemente su uso.

Desafortunadamente, la falta de adherencia a los medicamentos es común y aumenta el riesgo de malos resultados. Los datos preliminares nacionales de 2011 de los investigadores de los laboratorios de cateterismo cardíaco (CCL) de VA demuestran que más de 6300 pacientes experimentaron al menos un intervalo de recarga de >= 7 días para las estatinas en el año posterior a la PCI. La proporción media de días cubiertos (PDC) para estos pacientes fue solo del 75 %, por debajo del umbral de PDC del 80 % que típicamente define a los pacientes adherentes, según la evidencia empírica de la efectividad de los medicamentos en este punto de corte. Los pacientes no adherentes estuvieron presentes en todos los CCL sin una variación sustancial en el PDC promedio por centro, lo que sugiere un problema global.

Los problemas sistemáticos subyacen y contribuyen a la falta de adherencia a los medicamentos. La atención habitual de los pacientes con CI y enfermedades reumáticas se ve obstaculizada por deficiencias sistemáticas que incluyen: monitoreo pasivo (contacto con los pacientes solo cuando lo inicia el paciente) e ineficiencia (enfoque paciente por paciente que requiere mucho tiempo, en lugar de a través del manejo de la población). La intervención propuesta aborda tanto los complejos factores específicos del paciente (enfatizando el olvido y el descuido) como las insuficiencias sistemáticas utilizando un enfoque multimodal y progresivo.

Objetivos

1. Evaluar la efectividad de una intervención multifacética centrada en el paciente versus la atención habitual para mejorar el cumplimiento de la medicación medido por la proporción de días cubiertos (PDC, resultado primario). Esto se evaluará entre pacientes con CI para estatinas, betabloqueantes y clopidogrel en el año posterior a la ICP y entre pacientes de la clínica de reumatología a los que se les recetan DMARD de forma crónica. Hipótesis: El PDC para pacientes en el brazo de intervención superará el PDC para el brazo de atención habitual en una diferencia absoluta del 10 %.
2. (Resultado secundario): Determinar la efectividad de una intervención multifacética centrada en el paciente versus la atención habitual para reducir los ECV secundarios (infarto de miocardio [IM], revascularización repetida [ICP o injerto de derivación coronaria] y mortalidad por todas las causas) entre pacientes con CI pacientes a los 18 meses después de la ICP y enfermedad erosiva progresiva demostrada en radiografías simples en pacientes con enfermedades reumáticas (es decir, "progresión radiográfica"). Hipótesis: La tasa de ECV y progresión radiográfica será un 5 % relativamente más baja para los pacientes en el brazo de intervención en comparación con la atención habitual.
3. (Resultado secundario): Establecer el costo de implementar y mantener la intervención, por encima del costo de la atención habitual, así como la rentabilidad incremental (ICE; p. costo para lograr una mejora del 10% en PDC; coste por CVE evitado). Hipótesis: Este objetivo no plantea una hipótesis ya que el objetivo es descriptivo. La financiación disponible para este proyecto limita este resultado a los pacientes con cardiopatía isquémica (no se analizarán los pacientes con enfermedades reumáticas según el coste).