Sekundær hændelsesforebyggelse ved brug af populationsrisikostyring efter PCI og til anti-gigtmedicin (SEPPRMACI-ARM)

Iskæmisk hjertesygdom (IHD) og gigtsygdomme er både omfattende, dyre og resulterer i alvorlige sundhedsmæssige konsekvenser. IHD påvirker anslået 15,4 millioner amerikanere på 20 år, hvilket repræsenterer 6,4% af den voksne befolkning. De direkte og indirekte omkostninger ved IHD er blevet anslået til $195,2 milliarder, med en fordobling af omkostningerne frem til 2030.5 Tilsvarende nærmer de direkte omkostninger for den amerikanske arbejdsstyrke for leddegigt sig $5,8 milliarder årligt.

Bredt accepterede nationale evidensbaserede retningslinjer understøtter brugen af ​​hjertebeskyttende medicin for at reducere risikoen for uønskede konsekvenser som følge af IHD og sygdomsmodificerende anti-rheumatisk medicin (DMARDs) for at reducere risikoen for uønskede konsekvenser ved gigtsygdomme. For eksempel viser talrige strengt udførte randomiserede forsøg, at statiner forbedrer resultaterne og reducerer dødeligheden hos patienter med etableret kardiovaskulær sygdom (dvs. sekundær forebyggelse), herunder dem, der gennemgår perkutane koronare indgreb (PCI). Brugen af ​​statiner og betablokkere er gentagne gange blevet påvist at være omkostningseffektiv til at sænke antallet af kardiovaskulære hændelser (CVE), delvist ved deres virkning på henholdsvis kolesterol og blodtryk. Følgelig opfordrer de seneste VA-præstationsmål og American Heart Association-retningslinjer til brugen af ​​statiner hos patienter med aterosklerotisk sygdom; betablokkere hos personer med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion (ejektionsfraktion mindre end 40%), tidligere MI eller blodtryk på 140/90 eller højere; og clopidogrel efter ethvert akut koronarsyndrom (ACS) eller PCI med stent. Den reumatologiske litteratur giver lignende evidens for fordelene ved DMARDs ved reumatiske sygdomme, og retningslinjer støtter stærkt deres brug.

Desværre er manglende overholdelse af medicin almindeligt, og det øger risikoen for dårlige resultater. Efterforskernes nationale foreløbige data fra 2011 fra VA-hjertekateteriseringslaboratorier (CCL'er) viser, at over 6300 patienter oplevede mindst et genopfyldningsgab på >= 7 dage for statiner i året efter PCI. Den gennemsnitlige andel af dækkede dage (PDC) for disse patienter var kun 75 % - under PDC-tærsklen på 80 %, som typisk definerer tilhængende patienter, baseret på empirisk evidens for effektiviteten af ​​medicin ved dette skæringspunkt. Ikke-adhærente patienter var til stede ved alle CCL'er uden væsentlig variation i gennemsnitlig PDC efter center, hvilket tyder på et globalt problem.

Systematiske problemer ligger til grund for og bidrager til manglende overholdelse af medicin. Sædvanlig pleje af IHD-patienter og patienter med gigtsygdom er behæftet med systematiske mangler, herunder: passiv overvågning (kontakt med patienter kun, når den påbegyndes af patienten) og ineffektivitet (tidskrævende patient-for-patient tilgang, snarere end gennem befolkningsstyring). Den foreslåede intervention adresserer både de komplekse patientspecifikke faktorer (der understreger glemsomhed og skødesløshed) og de systematiske utilstrækkeligheder ved hjælp af en multimodal, eskalerende tilgang.

Mål

1. At vurdere effektiviteten af ​​en multi-facetteret patientcentreret intervention versus sædvanlig pleje til at forbedre medicinadhærens målt ved andel af dækkede dage (PDC, primært resultat). Dette vil blive testet blandt IHD-patienter for statiner, betablokkere og clopidogrel i året efter PCI og blandt reumatologiske klinikpatienter med kronisk ordineret DMARD. Hypotese: PDC for patienter i interventionsarmen vil overstige PDC for den sædvanlige plejearm med en absolut forskel på 10 %.
2. (Sekundært resultat): At bestemme effektiviteten af ​​en multifacetteret patientcentreret intervention versus sædvanlig pleje til at reducere sekundære CVE'er (myokardieinfarkt [MI], gentagen revaskularisering [PCI eller koronar bypassgraft] og dødelighed af alle årsager) blandt IHD patienter 18 måneder efter PCI og progressiv erosiv sygdom påvist på almindelige filmrøntgenbilleder hos patienter med reumatiske sygdomme (dvs. "radiografisk progression"). Hypotese: Hyppigheden af ​​CVE'er og radiografisk progression vil være 5% relativt lavere for patienter i interventionsarmen sammenlignet med sædvanlig pleje.
3. (Sekundært resultat): At fastlægge omkostningerne ved at implementere og vedligeholde interventionen, over omkostningerne ved sædvanlig pleje, samt den inkrementelle omkostningseffektivitet (ICE; f.eks. omkostninger at opnå ved 10 % forbedring i PDC; omkostninger pr. forhindret CVE). Hypotese: Dette mål opstiller ikke en hypotese, da målet er beskrivende. Den tilgængelige finansiering til dette projekt begrænser dette resultat til IHD-patienter (ingen gigtsygdomspatienter vil blive analyseret i henhold til omkostninger).