Prévention secondaire des événements à l'aide de la gestion des risques de la population après une ICP et pour les médicaments antirhumatismaux (SEPPRMACI-ARM)

Les cardiopathies ischémiques (CI) et les maladies rhumatismales sont toutes deux omniprésentes, coûteuses et entraînent de graves conséquences pour la santé. IHD affecte environ 15,4 millions d'Américains âgés de 20 ans, ce qui représente 6,4 % de la population adulte. Le coût direct et indirect de l'IHD a été estimé à 195,2 milliards de dollars, avec un doublement des coûts prévu d'ici 2030.5 De ​​même, le coût direct pour la main-d'œuvre américaine pour la polyarthrite rhumatoïde approche à lui seul les 5,8 milliards de dollars par an.

Des lignes directrices nationales largement acceptées et fondées sur des données probantes soutiennent l'utilisation de médicaments cardio-protecteurs pour réduire le risque de conséquences indésirables résultant de l'IHD et des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) pour réduire le risque de conséquences indésirables dans les maladies rhumatismales. Par exemple, de nombreux essais randomisés menés de manière rigoureuse montrent que les statines améliorent les résultats et réduisent la mortalité chez les patients atteints d'une maladie cardiovasculaire établie (c'est-à-dire en prévention secondaire), y compris ceux qui subissent des interventions coronariennes percutanées (ICP). L'utilisation de statines et de bêta-bloquants s'est avérée à plusieurs reprises rentable pour réduire les taux d'événements cardiovasculaires (EVC), en partie par leurs effets sur le cholestérol et la pression artérielle, respectivement. En conséquence, les mesures de performance les plus récentes de l'AV et les directives de l'American Heart Association encouragent l'utilisation des statines chez les patients atteints d'athérosclérose ; bêta-bloquants chez les sujets présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), un IM antérieur ou une pression artérielle de 140/90 ou plus ; et clopidogrel après tout syndrome coronarien aigu (SCA) ou ICP avec stent. La littérature en rhumatologie fournit des preuves similaires des avantages des DMARD dans les maladies rhumatismales, et les lignes directrices appuient fortement leur utilisation.

Malheureusement, le non-respect des médicaments est courant et augmente le risque de mauvais résultats. Les données préliminaires nationales de 2011 des enquêteurs des laboratoires de cathétérisme cardiaque (CCL) de l'AV démontrent que plus de 6300 patients ont connu au moins un écart de renouvellement de >= 7 jours pour les statines dans l'année suivant l'ICP. La proportion moyenne de jours couverts (PDC) pour ces patients n'était que de 75 % - en dessous du seuil de PDC de 80 % qui définit généralement les patients adhérents, sur la base des preuves empiriques de l'efficacité des médicaments à ce seuil. Les patients non adhérents étaient présents dans tous les CCL sans variation substantielle du PDC moyen par centre, suggérant un problème global.

Les problèmes systématiques sous-tendent et contribuent au non-respect des médicaments. La prise en charge habituelle des patients atteints de cardiopathie ischémique et de maladies rhumatismales est entravée par des lacunes systématiques, notamment : la surveillance passive (contact avec les patients uniquement lorsqu'il est initié par le patient) et l'inefficacité (approche chronophage patient par patient, plutôt que par la gestion de la population). L'intervention proposée aborde à la fois les facteurs complexes spécifiques au patient (accentuant l'oubli et la négligence) et les insuffisances systématiques en utilisant une approche multimodale et progressive.

Objectifs

1. Évaluer l'efficacité d'une intervention à multiples facettes centrée sur le patient par rapport aux soins habituels pour améliorer l'observance médicamenteuse, mesurée par la proportion de jours couverts (PDC, critère de jugement principal). Cela sera testé chez les patients IHD pour les statines, les bêta-bloquants et le clopidogrel dans l'année suivant l'ICP et parmi les patients des cliniques de rhumatologie auxquels des DMARD ont été prescrits de manière chronique. Hypothèse : Le PDC des patients du groupe d'intervention dépassera le PDC du groupe de soins habituels d'une différence absolue de 10 %.
2. (Résultat secondaire) : Déterminer l'efficacité d'une intervention à multiples facettes centrée sur le patient par rapport aux soins habituels pour réduire les CVE secondaires (infarctus du myocarde [IM], revascularisation répétée [ICP ou pontage coronarien] et mortalité toutes causes confondues) chez les IHD patients à 18 mois post-ICP et maladie érosive progressive démontrée sur des radiographies simples chez des patients atteints de maladies rhumatismales (c.-à-d. "progression radiographique"). Hypothèse : Le taux d'EVC et de progression radiographique sera relativement inférieur de 5 % pour les patients du groupe d'intervention par rapport aux soins habituels.
3. (Résultat secondaire) : Établir le coût de mise en œuvre et de maintien de l'intervention, au-dessus du coût des soins habituels, ainsi que le rapport coût-efficacité différentiel (ICE ; p. coût pour obtenir une amélioration de 10 % du PDC ; coût par CVE évitée). Hypothèse : Cette visée ne pose pas d'hypothèse car l'objectif est descriptif. Le financement disponible pour ce projet limite ce résultat aux patients atteints de cardiopathie ischémique (aucun patient atteint de maladie rhumatismale ne sera analysé en fonction du coût).