Secundaire gebeurtenispreventie met behulp van populatierisicobeheer na PCI en voor antireumatische medicatie (SEPPRMACI-ARM)

Ischemische hartziekte (IHD) en reumatische aandoeningen zijn beide alomtegenwoordig, duur en hebben ernstige gevolgen voor de gezondheid. IHD treft naar schatting 15,4 miljoen Amerikanen van 20 jaar oud, wat neerkomt op 6,4% van de volwassen bevolking. De directe en indirecte kosten van IHD worden geschat op $ 195,2 miljard, met een verdubbeling van de kosten tegen 2030.5 Evenzo benaderen de directe kosten voor de Amerikaanse beroepsbevolking voor reumatoïde artritis alleen al $ 5,8 miljard per jaar.

Algemeen aanvaarde nationale evidence-based richtlijnen ondersteunen het gebruik van cardio-beschermende medicatie om het risico op nadelige gevolgen als gevolg van IHD te verminderen en disease modifying anti-rheumatic medicatie (DMARD's) om het risico op nadelige gevolgen bij reumatische aandoeningen te verminderen. Talrijke streng uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken tonen bijvoorbeeld aan dat statines de resultaten verbeteren en de mortaliteit verminderen bij patiënten met vastgestelde cardiovasculaire aandoeningen (d.w.z. secundaire preventie), inclusief degenen die percutane coronaire interventies (PCI) ondergaan. Het is herhaaldelijk aangetoond dat het gebruik van statines en bètablokkers kosteneffectief is bij het verlagen van het aantal cardiovasculaire voorvallen (CVE), deels door hun effecten op respectievelijk cholesterol en bloeddruk. Dienovereenkomstig moedigen de meest recente VA-prestatiemetingen en richtlijnen van de American Heart Association het gebruik van statines aan bij patiënten met atherosclerotische aandoeningen; bètablokkers bij proefpersonen met systolische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie minder dan 40%), een eerder MI of een bloeddruk van 140/90 of hoger; en clopidogrel na een acuut coronair syndroom (ACS) of PCI met stent. De literatuur over reumatologie biedt soortgelijk bewijs voor het voordeel van DMARD's bij reumatische aandoeningen, en richtlijnen onderschrijven het gebruik ervan ten zeerste.

Helaas komt het niet naleven van medicijnen vaak voor en verhoogt het het risico op slechte resultaten. De voorlopige nationale gegevens van de onderzoekers uit 2011 van VA-hartkatheterisatielaboratoria (CCL's) tonen aan dat meer dan 6300 patiënten in het jaar na PCI ten minste één hervulperiode van >= 7 dagen voor statines doormaakten. Het gemiddelde aantal gedekte dagen (PDC) voor deze patiënten was slechts 75% - onder de PDC-drempel van 80% die typerend is voor therapietrouwe patiënten, gebaseerd op het empirische bewijs voor de effectiviteit van medicatie op dit snijpunt. Niet-aanhankelijke patiënten waren aanwezig bij alle CCL's zonder substantiële variatie in gemiddelde PDC per centrum, wat duidt op een wereldwijd probleem.

Systematische problemen liggen ten grondslag aan en dragen bij aan niet-naleving van medicijnen. De gebruikelijke zorg voor patiënten met IHD en reumatische aandoeningen wordt belemmerd door systematische tekortkomingen, waaronder: passieve monitoring (contact met patiënten alleen wanneer geïnitieerd door de patiënt) en inefficiëntie (tijdrovende patiënt-per-patiëntbenadering, in plaats van via populatiebeheer). De voorgestelde interventie pakt zowel de complexe patiëntspecifieke factoren (nadruk op vergeetachtigheid en onzorgvuldigheid) als de systematische tekortkomingen aan met behulp van een multimodale, escalerende aanpak.

Doelstellingen

1. Om de effectiviteit te beoordelen van een veelzijdige patiëntgerichte interventie versus gebruikelijke zorg bij het verbeteren van therapietrouw, gemeten aan de hand van het aantal gedekte dagen (PDC, primaire uitkomst). Dit zal worden getest bij IHD-patiënten op statines, bètablokkers en clopidogrel in het jaar na PCI en bij patiënten van de reumakliniek die chronisch DMARD's krijgen voorgeschreven. Hypothese: De PDC voor patiënten in de interventiearm zal de PDC voor de gebruikelijke zorgarm met een absoluut verschil van 10% overschrijden.
2. (Secundaire uitkomst): om de effectiviteit te bepalen van een veelzijdige patiëntgerichte interventie versus gebruikelijke zorg bij het verminderen van secundaire CVE's (myocardinfarct [MI], herhaalde revascularisatie [PCI of coronaire bypass-transplantaat] en mortaliteit door alle oorzaken) bij IHD patiënten 18 maanden na PCI en progressieve erosieve ziekte aangetoond op röntgenfoto's van gewone film bij patiënten met reumatische aandoeningen (d.w.z. "radiografische progressie"). Hypothese: Het aantal CVE's en radiologische progressie zal 5% relatief lager zijn voor patiënten in de interventie-arm in vergelijking met de gebruikelijke zorg.
3. (Secundair resultaat): Om de kosten vast te stellen voor het implementeren en onderhouden van de interventie, boven de kosten van gebruikelijke zorg, evenals de incrementele kosteneffectiviteit (ICE; b.v. kosten om 10% verbetering in PDC te bereiken; kosten per voorkomen CVE). Hypothese: Dit doel poneert geen hypothese, aangezien het doel beschrijvend is. De beschikbare financiering voor dit project beperkt deze uitkomst tot IHD-patiënten (er worden geen patiënten met reumatische aandoeningen geanalyseerd op basis van kosten).