Sekundärt förebyggande av händelser med användning av populationsriskhantering efter PCI och för antireumatiska läkemedel (SEPPRMACI-ARM)

Ischemisk hjärtsjukdom (IHD) och reumatiska sjukdomar är både utbredda, dyra och resulterar i allvarliga hälsokonsekvenser. IHD drabbar uppskattningsvis 15,4 miljoner amerikaner 20 år gamla, vilket representerar 6,4% av den vuxna befolkningen. Den direkta och indirekta kostnaden för IHD har uppskattats till 195,2 miljarder dollar, med en fördubbling av kostnaden fram till 2030.5 På liknande sätt närmar sig den direkta kostnaden för den amerikanska arbetsstyrkan för enbart reumatoid artrit 5,8 miljarder dollar per år.

Allmänt accepterade nationella evidensbaserade riktlinjer stöder användningen av hjärtskyddande mediciner för att minska risken för negativa konsekvenser till följd av IHD och sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs) för att minska risken för negativa konsekvenser vid reumatiska sjukdomar. Till exempel visar många rigoröst utförda randomiserade studier att statiner förbättrar resultaten och minskar dödligheten hos patienter med etablerad hjärt-kärlsjukdom (dvs sekundär prevention), inklusive de som genomgår perkutan koronarintervention (PCI). Användningen av statiner och betablockerare har upprepade gånger visat sig vara kostnadseffektiv för att sänka antalet kardiovaskulära händelser (CVE), delvis genom deras effekter på kolesterol respektive blodtryck. Följaktligen uppmuntrar de senaste VA-prestandamåtten och American Heart Association-riktlinjer användningen av statiner hos patienter med aterosklerotisk sjukdom; betablockerare hos patienter med systolisk dysfunktion i vänster kammare (ejektionsfraktion mindre än 40%), tidigare hjärtinfarkt eller blodtryck på 140/90 eller högre; och klopidogrel efter något akut kranskärlssyndrom (ACS) eller PCI med stent. Den reumatologiska litteraturen ger liknande bevis för fördelen med DMARDs vid reumatiska sjukdomar, och riktlinjer stöder starkt deras användning.

Tyvärr är bristande efterlevnad av mediciner vanligt och ökar risken för dåliga resultat. Utredarnas nationella preliminära data från 2011 från VA-hjärtkateteriseringslaboratorier (CCL) visar att över 6300 patienter upplevde minst en påfyllningslucka på >= 7 dagar för statiner under året efter PCI. Den genomsnittliga andelen täckta dagar (PDC) för dessa patienter var endast 75 % - under PDC-tröskeln på 80 % som typiskt definierar vidhäftande patienter, baserat på empiriska bevis för effektiviteten av mediciner vid denna cut-point. Icke-adherenta patienter var närvarande vid alla CCL utan betydande variation i genomsnittlig PDC per center, vilket tyder på ett globalt problem.

Systematiska problem ligger till grund för och bidrar till bristande efterlevnad av mediciner. Vanlig vård av patienter med IHD och reumatiska sjukdomar är behäftad med systematiska brister, inklusive: passiv övervakning (kontakt med patienter endast när den initieras av patienten) och ineffektivitet (tidskrävande patient-för-patient-tillvägagångssätt, snarare än genom befolkningshantering). Den föreslagna interventionen adresserar både de komplexa patientspecifika faktorerna (som betonar glömska och slarv) och de systematiska otillräckligheterna genom att använda ett multimodalt, eskalerande tillvägagångssätt.

Mål

1. Att bedöma effektiviteten av en mångfacetterad patientcentrerad intervention jämfört med vanlig vård för att förbättra följsamheten vid medicinering mätt i andelen täckta dagar (PDC, primärt resultat). Detta kommer att testas bland IHD-patienter för statiner, betablockerare och klopidogrel året efter PCI och bland reumatologiska klinikpatienter med kroniskt ordinerade DMARDs. Hypotes: PDC för patienter i interventionsarmen kommer att överstiga PDC för den vanliga vårdarmen med en absolut skillnad på 10 %.
2. (Sekundärt resultat): För att bestämma effektiviteten av en mångfacetterad patientcentrerad intervention kontra vanlig vård för att minska sekundära CVEs (myokardinfarkt [MI], upprepad revaskularisering [PCI eller koronar bypassgraft] och dödlighet av alla orsaker) bland IHD patienter 18 månader efter PCI och progressiv erosiv sjukdom påvisad på vanlig filmröntgen hos patienter med reumatiska sjukdomar (dvs. "röntgenförlopp"). Hypotes: Frekvensen av CVE och radiografisk progression kommer att vara 5 % relativt lägre för patienter i interventionsarmen jämfört med vanlig vård.
3. (Sekundärt resultat): Att fastställa kostnaden för att implementera och underhålla interventionen, över kostnaden för vanlig vård, såväl som den inkrementella kostnadseffektiviteten (ICE; t.ex. kostnad att uppnå vid 10 % förbättring i PDC; kostnad per förhindrad CVE). Hypotes: Detta mål ställer ingen hypotes eftersom målet är beskrivande. Den tillgängliga finansieringen för detta projekt begränsar detta resultat till IHD-patienter (inga patienter med reumatiska sjukdomar kommer att analyseras enligt kostnad).