Sekundær hendelsesforebygging ved bruk av populasjonsrisikostyring etter PCI og for antirevmatiske medisiner (SEPPRMACI-ARM)

Iskemisk hjertesykdom (IHD) og revmatiske sykdommer er både gjennomgripende, kostbare og resulterer i alvorlige helsekonsekvenser. IHD påvirker anslagsvis 15,4 millioner amerikanere i alderen 20 år, noe som representerer 6,4 % av den voksne befolkningen. De direkte og indirekte kostnadene ved IHD er estimert til 195,2 milliarder dollar, med en dobling av kostnadene anslått innen 2030.5 På samme måte nærmer den direkte kostnaden for den amerikanske arbeidsstyrken for revmatoid artritt seg 5,8 milliarder dollar årlig.

Allment aksepterte nasjonale evidensbaserte retningslinjer støtter bruk av kardiobeskyttende medisiner for å redusere risikoen for uønskede konsekvenser som følge av IHD og sykdomsmodifiserende antireumatiske medisiner (DMARDs) for å redusere risikoen for uønskede konsekvenser ved revmatiske sykdommer. For eksempel viser en rekke strengt utførte randomiserte studier at statiner forbedrer resultatene og reduserer dødeligheten hos pasienter med etablert kardiovaskulær sykdom (dvs. sekundær forebygging), inkludert de som gjennomgår perkutane koronare intervensjoner (PCI). Bruk av statiner og betablokkere har gjentatte ganger vist seg å være kostnadseffektiv for å senke rater for kardiovaskulære hendelser (CVE), delvis på grunn av deres effekt på henholdsvis kolesterol og blodtrykk. Følgelig oppfordrer de nyeste VA-ytelsesmålene og American Heart Association-retningslinjer til bruk av statiner hos pasienter med aterosklerotisk sykdom; betablokkere hos personer med venstre ventrikkels systolisk dysfunksjon (ejeksjonsfraksjon mindre enn 40 %), tidligere hjerteinfarkt eller blodtrykk på 140/90 eller høyere; og klopidogrel etter ethvert akutt koronarsyndrom (ACS) eller PCI med stent. Revmatologisk litteratur gir lignende bevis for fordelene med DMARDs ved revmatiske sykdommer, og retningslinjer støtter sterkt bruken av dem.

Dessverre er manglende overholdelse av medisiner vanlig, og øker risikoen for dårlige utfall. Etterforskernes nasjonale foreløpige data fra 2011 fra VA hjertekateteriseringslaboratorier (CCLs) viser at over 6300 pasienter opplevde minst ett refill gap på >= 7 dager for statiner i året etter PCI. Gjennomsnittlig andel av dekket dager (PDC) for disse pasientene var bare 75 % - under PDC-terskelen på 80 % som typisk definerer adherente pasienter, basert på empirisk bevis for effektiviteten til medisiner ved dette cut-pointet. Ikke-adherente pasienter var til stede ved alle CCL uten vesentlig variasjon i gjennomsnittlig PDC etter senter, noe som tyder på et globalt problem.

Systematiske problemer ligger til grunn for og bidrar til manglende etterlevelse av medisiner. Vanlig pleie av pasienter med IHD og revmatisk sykdom er beheftet med systematiske mangler, inkludert: passiv overvåking (kontakt med pasienter kun når den initieres av pasienten) og ineffektivitet (tidkrevende pasient-for-pasient-tilnærming, snarere enn gjennom populasjonsstyring). Den foreslåtte intervensjonen adresserer både de komplekse pasientspesifikke faktorene (som vektlegger glemsel og uforsiktighet) og de systematiske utilstrekkelighetene ved bruk av en multimodal, eskalerende tilnærming.

Mål

1. Å vurdere effektiviteten av en mangefasettert pasientsentrert intervensjon versus vanlig omsorg for å forbedre medisinoverholdelsen målt etter andel av dekket dager (PDC, primært resultat). Dette vil bli testet blant IHD-pasienter for statiner, betablokkere og klopidogrel i året etter PCI og blant revmatologiske klinikkpasienter kronisk forskrevne DMARDs. Hypotese: PDC for pasienter i intervensjonsarmen vil overstige PDC for den vanlige omsorgsarmen med en absolutt forskjell på 10 %.
2. (Sekundært utfall): For å bestemme effektiviteten av en mangefasettert pasientsentrert intervensjon versus vanlig omsorg for å redusere sekundære CVEs (myokardinfarkt [MI], gjentatt revaskularisering [PCI eller koronar bypassgraft] og dødelighet av alle årsaker) blant IHD pasienter 18 måneder etter PCI og progressiv erosiv sykdom vist på vanlig film røntgenbilder hos pasienter med revmatiske sykdommer (dvs. "radiografisk progresjon"). Hypotese: Frekvensen av CVE og radiografisk progresjon vil være 5 % relativt lavere for pasienter i intervensjonsarmen sammenlignet med vanlig behandling.
3. (Sekundært utfall): Å etablere kostnadene for å implementere og vedlikeholde intervensjonen, over kostnadene for vanlig pleie, samt den inkrementelle kostnadseffektiviteten (ICE; f.eks. kostnad å oppnå ved 10 % forbedring i PDC; kostnad per forhindret CVE). Hypotese: Dette målet stiller ikke en hypotese da målet er beskrivende. Den tilgjengelige finansieringen for dette prosjektet begrenser dette resultatet til IHD-pasienter (ingen pasienter med revmatisk sykdom vil bli analysert i henhold til kostnad).