Prevenção de eventos secundários usando gerenciamento de risco populacional após ICP e para medicamentos anti-reumáticos (SEPPRMACI-ARM)

A doença isquêmica do coração (DIC) e as doenças reumáticas são difundidas, caras e resultam em graves consequências para a saúde. A DIC afeta cerca de 15,4 milhões de americanos com 20 anos de idade, representando 6,4% da população adulta. O custo direto e indireto da IHD foi estimado em $ 195,2 bilhões, com uma duplicação do custo projetada até 2030.

Diretrizes baseadas em evidências nacionais amplamente aceitas apóiam o uso de medicamentos cardioprotetores para reduzir o risco de consequências adversas resultantes da DIC e medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) para reduzir o risco de consequências adversas em doenças reumáticas. Por exemplo, numerosos ensaios randomizados rigorosamente conduzidos mostram que as estatinas melhoram os resultados e reduzem a mortalidade em pacientes com doença cardiovascular estabelecida (ou seja, prevenção secundária), incluindo aqueles submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP). O uso de estatinas e betabloqueadores demonstrou repetidamente ser custo-efetivo na redução das taxas de eventos cardiovasculares (CVE), em parte por seus efeitos sobre o colesterol e a pressão arterial, respectivamente. Conseqüentemente, as medidas de desempenho AV mais recentes e as diretrizes da American Heart Association encorajam o uso de estatinas em pacientes com doença aterosclerótica; betabloqueadores em indivíduos com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção menor que 40%), infarto do miocárdio prévio ou pressão arterial de 140/90 ou superior; e clopidogrel após qualquer síndrome coronariana aguda (SCA) ou ICP com stent. A literatura reumatológica fornece evidências semelhantes para o benefício dos DMARDs em doenças reumáticas, e as diretrizes endossam fortemente seu uso.

Infelizmente, a não adesão aos medicamentos é comum e aumenta o risco de resultados ruins. Os dados nacionais preliminares dos investigadores de 2011 dos laboratórios de cateterismo cardíaco VA (CCLs) demonstram que mais de 6.300 pacientes experimentaram pelo menos uma lacuna de recarga de >= 7 dias para estatinas no ano seguinte à ICP. A proporção média de dias cobertos (PDC) para esses pacientes foi de apenas 75% - abaixo do limite de PDC de 80% que normalmente define pacientes aderentes, com base na evidência empírica da eficácia dos medicamentos neste ponto de corte. Pacientes não aderentes estavam presentes em todos os CCLs sem variação substancial na média de PDC por centro, sugerindo um problema global.

Problemas sistemáticos fundamentam e contribuem para a não adesão aos medicamentos. O cuidado habitual de pacientes com DIC e doenças reumáticas é sobrecarregado por deficiências sistemáticas, incluindo: monitoramento passivo (contato com os pacientes apenas quando iniciado pelo paciente) e ineficiência (abordagem paciente a paciente demorada, em vez de gerenciamento populacional). A intervenção proposta aborda tanto os complexos fatores específicos do paciente (enfatizando o esquecimento e o descuido) quanto as inadequações sistemáticas usando uma abordagem escalonada multimodal.

Objetivos

1. Avaliar a eficácia de uma intervenção multifacetada centrada no paciente versus cuidados habituais na melhoria da adesão à medicação medida pela proporção de dias cobertos (PDC, desfecho primário). Isso será testado entre pacientes com DIC para estatinas, betabloqueadores e clopidogrel no ano após ICP e entre pacientes de clínicas de reumatologia com prescrição crônica de DMARDs. Hipótese: O PDC para pacientes no braço de intervenção excederá o PDC para o braço de cuidados habituais por uma diferença absoluta de 10%.
2. (Desfecho secundário): Para determinar a eficácia de uma intervenção multifacetada centrada no paciente versus cuidado usual na redução de CVEs secundários (infarto do miocárdio [IM], revascularização repetida [ICP ou enxerto de bypass coronário] e mortalidade por todas as causas) entre IHD pacientes aos 18 meses pós-ICP e doença erosiva progressiva demonstrada em radiografias simples em pacientes com doenças reumáticas (ou seja, "progressão radiográfica"). Hipótese: A taxa de CVEs e progressão radiográfica será 5% relativamente menor para pacientes no braço de intervenção em comparação com o tratamento usual.
3. (Desfecho secundário): Para estabelecer o custo para implementar e manter a intervenção, acima do custo dos cuidados habituais, bem como o custo-efetividade incremental (ICE; ex. custo para atingir uma melhoria de 10% no PDC; custo por CVE evitado). Hipótese: Este objetivo não postula uma hipótese, pois o objetivo é descritivo. O financiamento disponível para este projeto limita este resultado a pacientes com DIC (nenhum paciente com doença reumática será analisado de acordo com o custo).