Kivun lievityksen parantaminen laparoskooppisen ventraaltyräkorjauksen jälkeen

Tieteellinen tausta:

Ventraalinen tyrä (VH) on faskiaalinen vika, joka sijaitsee vatsan etureunassa. Primaarinen VH sisältää ylävatsan, napa- ja niveltyrät. Toissijainen vika tai viiltotyrä kehittyy aikaisempaan leikkauskohtaan (1). VH:t ovat yleinen sairaus ja riskitekijöitä ovat liikalihavuus, aiempi vatsan sisäinen leikkaus ja kohonnut vatsansisäinen paine (2). Uuden-Seelannin lisääntyvän liikalihavuusepidemian myötä VH:n ilmaantuvuuden ennustetaan lisääntyvän (3-4). VH-korjauksen saaneiden potilaiden perioperatiivisen hoidon optimointi on ratkaisevan tärkeää tämän yhä merkittävämmän ongelman kustannustehokkaalle terveydenhuollolle.

Kirurgisella korjauksella pyritään lievittämään oireita ja ehkäisemään komplikaatioita (5-6). Avoverkon korjaus on ollut hyväksytty kultastandardi siitä lähtien, kun se on osoittautunut paremmaksi kuin avoin ompeleiden korjaus (7). Laparoskooppisen vatsatyrän korjauksen (LVHR) suosio on kasvanut sen käyttöönoton jälkeen vuonna 1993 (8). Tutkimukset ovat osoittaneet etuja avoimeen korjaukseen verrattuna, kuten vähemmän infektiokomplikaatioita ja lyhyemmän sairaalahoidon (9-12). Tärkeää on, että LVHR on suotuisa lihavilla potilailla (BMI > 30) alhaisemman komplikaatioasteen ja hoidon kokonaiskustannusten (13-16) vuoksi. Laparoskooppista leikkausta on pidetty vähemmän kivuliaana verrattuna avoimeen leikkaukseen, mutta tutkimukset eivät raportoi eroa akuutissa tai kroonisessa kivussa (17-19). LVHR:n jälkeinen vaikea kipu on merkittävä kliininen ongelma, joka vaikuttaa hyvinvointiin, elämänlaatuun ja potilastyytyväisyyteen (20). Yksi hypoteesi tämän kivun selittämiseksi on takkien ja ompeleiden käyttö verkon kiinnittämiseen (21-23).

Paikallispuudutuksesta on tullut keskeinen lisäaine multimodaalisille postoperatiivisille analgesiahoitoille. Tämä johtuu vähemmän sivuvaikutuksista, kuten pahoinvointi ja oksentelu, suoliston dysmotiliteetti ja hengityslama (24). Paikallispuudutetta (LA) voidaan helposti levittää suoraan vammakohtaan, mikä estää afferentteja nosiseptiivisia hermoja ja vähentää paikallista tulehdusvastetta (25). LA-aineiden intraperitoneaalisella levityksellä vatsaleikkauksen jälkeen on merkittäviä etuja (26-27). Siten LVHR:n jälkeistä vatsakalvon operatiivista loukkaamista voidaan hallita LA:lla, joka on suunnattu mesh-kiinnityskohtaan intraperitoneaalisessa ontelossa (28).

Tavoite:

Suorita satunnaistettu kaksoissokkoutettu kontrolloitu tutkimus tutkiaksesi intraperitoneaalisten paikallispuudutusinfuusioiden vaikutusta leikkauksen jälkeiseen kipuun ja morfiinin kulutukseen potilailla, joille tehdään LVHR.

Tutkimus suunnittelu:

Satunnaistettu kaksoissokkoutettu kliininen tutkimus ropivakaiinin intraperitoneaalisten infuusioiden tutkimiseksi leikkauksen jälkeisten kipupisteiden perusteella potilailla, joille tehdään LVHR-toimenpiteitä.

Etiikka:

Tälle hankkeelle ei ole vielä hankittu eettistä hyväksyntää.

Otoskoko:

Käyttämällä retrospektiivisen tutkimuksen morfiinin kulutustietoja arvioimme opiaattien kokonaiskulutuksen ensimmäisten 24 tunnin aikana LVHR-leikkauksen jälkeen havaitaksemme morfiinin kulutuksen vähenemisen 50 % ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen alfa-arvon ollessa 0,05 ja teho 0,9, kuhunkin ryhmään tarvitaan 43 potilasta. Tavoitteenamme on 48 potilasta kummassakin käsissä ennakoiden mahdollisia keskeyttämisiä.

Metodologia:

Potilaat rekrytoidaan Manukau Super Clinicin (MSC) kirurgisilta poliklinikoilta. Potilaat, joille tehdään LVHR, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen. Tämän tutkimuksen tutkijana olen mukana tiedonkeruussa ja -analyysissä.

Potilaat satunnaistetaan tietokoneella tuotetuilla satunnaisluvuilla ja läpinäkymättömän kirjekuoren menetelmillä. Hoitoryhmässä potilaat saavat 275 ml 0,2 % ropivakaiinia haavakatetrin asettamisen jälkeen tai lumeryhmässä 275 ml 0,9 % normaalia suolaliuosta samalla tavalla. Yksi teatterihenkilökunnan sairaanhoitaja, joka ei osallistu potilaiden hoitoon, jaetaan teatterin huumehuoneessa sokkokuori ja valmiiksi valmistetut lidokaiini- tai suolaseokset. Seokset ovat merkitsemättömiä ja näyttävät samanvärisiltä. Kaikki potilaiden hoitoon osallistuvat henkilöt, mukaan lukien anestesialääkäri, sokeutuvat annettavalle liuokselle. Teatterin henkilökunnan sairaanhoitaja valmistaa sitten pienen infuusiopumpun (AutoFuser). Pumpussa käytetyn seoksen esisekoittaa yksi Middlemoren sairaalan kliinisistä proviisoreista, joka ei ole mukana potilaiden hoidossa. Henkilökunnan sairaanhoitaja ei sokeudu näkemään seosten sisältöä. Sairaanhoitaja valmistelee pumpun ja lataa joko paikallispuudutetta tai suolaliuosta. Sulkemisen yhteydessä yksi pieni 2 mm:n katetri, jonka päässä on 30 pientä uloketta, asetetaan vatsaonteloon onlay-verkon ja parietaalisen vatsakalvon väliin paikallispuudutuksen antamiseksi. Tämä tunkeutuu ihon läpi, kun sulkeminen on valmis. Tämä kiinnitetään infuusiopumppuun (AutoFuser). Tämä pumppu sisältää joko 270 ml 0,2 % ropivakaiinia tai 270 ml 0,9 % suolaliuosta. Kaikki potilaiden hoitoon osallistuvat jäsenet, mukaan lukien kirurgiset, anestesia- ja hoitotyöryhmät, sokeutuvat tämän pumpun sisällöstä. Pumppu aktivoituu asetetulla nopeudella 4 ml/h heti, kun potilas on anestesian jälkeisessä toipumishuoneessa. Pumppu käy jatkuvasti. Potilas jatkaa toipumista osastolla leikkausryhmän ohjeiden mukaan. 68 tunnin kuluttua pumppu pysäytetään ja katetri poistetaan samalla tavalla kuin rutiininomainen viemärin poisto.

Päätepisteet:

1. Leikkauksen jälkeisen kivun arviointi visuaalisen analogisen asteikon (VAS) avulla 1 tunti, 2 tuntia, 4 tuntia, 6 tuntia, 8 tuntia, päivä 1, päivä 2 ja päivä 3 leikkauksen jälkeen.
2. Opiaattien kokonaiskulutus ensimmäisen 24 tunnin aikana (muunnettu manuaalisesti morfiiniekvivalentteiksi)

Resurssit:

Yleiskirurgien konsultti Middlemoren sairaalassa

Konsultti anestesialääkäri: Dr. Nicholas Lightfoot

Potilaat: MSC:ssä tehdään noin 85 LVHR-toimenpidettä vuodessa.

Manukau Surgical Centerin henkilökunnan tilat

Aucklandin yliopiston tilat

AutoFuser kipupumput

Ropivakaiini (0,2 %) - Naropiini

Normaali suolaliuos (0,9)