Forbedring af smertelindring efter reparation af laparoskopisk ventral brok

Videnskabelig baggrund:

En ventral brok (VH) er en fascial defekt placeret i den forreste abdominalvæg. Primær VH omfatter epigastriske, navle- og spigelian brok. En sekundær defekt eller incisionsbrok udvikler sig på et tidligere kirurgisk snitsted (1). VH'er er en almindelig tilstand, og risikofaktorer omfatter fedme, tidligere abdominal operation og forhøjet intraabdominalt tryk (2). Med New Zealands stigende fedmeepidemi forventes forekomsten af ​​VH at stige (3-4). Optimering af den perioperative pleje af patienter, der gennemgår VH-reparation, er afgørende for omkostningseffektiv sundhedspleje af dette stadig vigtigere problem.

Kirurgisk reparation har til formål at lindre symptomer og forebygge komplikationer (5-6). Åben mesh-reparation har været den accepterede guldstandard, siden den har vist sig overlegen i forhold til åben suturreparation (7). Laparoskopisk ventral brokreparation (LVHR) er vokset i popularitet siden introduktionen i 1993 (8). Undersøgelser har vist fordele i forhold til åben reparation såsom færre infektiøse komplikationer og kortere hospitalsophold (9-12). Det er vigtigt, at LVHR er gunstigt hos overvægtige patienter (BMI>30) på grund af lavere komplikationsrater og overordnede behandlingsomkostninger (13-16). Laparoskopisk kirurgi er blevet betragtet som mindre smertefuld sammenlignet med åben kirurgi, men forsøg rapporterer ingen forskel i akutte eller kroniske smerter (17-19). Alvorlige smerter efter LVHR er et væsentligt klinisk problem, der påvirker trivsel, livskvalitet og patienttilfredshed (20). En hypotese til at forklare denne smerte er brugen af ​​stifter og suturer til meshfiksering (21-23).

Lokalbedøvelse er blevet et vigtigt supplement til multimodale postoperative analgesiregimer. Dette skyldes færre bivirkninger såsom kvalme og opkastning, tarmdysmotilitet og respirationsdepression (24). Lokalbedøvelsesmidler (LA) påføres let direkte på skadestedet, hvilket blokerer afferente nociceptive nerver og reducerer det lokale inflammatoriske respons (25). Der er betydelige fordele ved intraperitoneal anvendelse af LA-midler efter abdominal kirurgi (26-27). Derfor kan operativ fornærmelse af peritoneum efter LVHR kontrolleres med LA rettet til stedet for mesh-fiksering i den intraperitoneale kavitet (28).

Objektiv:

Udfør et randomiseret dobbeltblindet kontrolleret forsøg for at undersøge effekten af ​​intraperitoneale lokalbedøvelsesinfusioner på postoperativ smerte og morfinforbrug hos patienter, der gennemgår LVHR.

Forskningsdesign:

Randomiseret dobbeltblindet klinisk forsøg til undersøgelse af intraperitoneale infusioner af ropivacain på postoperative smertescore hos patienter, der gennemgår LVHR-procedurer.

Etik:

Der er endnu ikke opnået etisk godkendelse for dette projekt.

Prøvestørrelse:

Ved at bruge morfinforbrugsdata fra en retrospektiv undersøgelse, vi gennemførte i evalueringen af ​​det samlede opiatforbrug i de første 24 timer efter LVHR-operation, for at påvise en reduktion af morfinforbruget med 50 % i de første 24 timer postoperativt med alfa på 0,05 og effekt på 0,9, kræves 43 patienter i hver gruppe. Vi vil sigte mod 48 patienter i hver arm, der forventer et muligt frafald.

Metode:

Patienter vil blive rekrutteret fra kirurgiske ambulatorier på Manukau Super Clinic (MSC). Patienter, der gennemgår LVHR, vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen. Som forskningsstipendiat i denne undersøgelse vil jeg være involveret i dataindsamling og dataanalyse.

Patienter vil blive randomiseret ved computergenererede tilfældige tal og uigennemsigtige kuvertmetoder. I behandlingsarmen vil patienter modtage 275 ml 0,2 % ropivacain efter indsættelse af sårkateter, eller i placebo-armen modtage 275 ml 0,9 % normalt saltvand på en lignende måde. En sygeplejerske i teaterpersonalet, som ikke vil være involveret i patientbehandlingen, vil få udleveret den blindede kuvert og de færdige lidokain- eller saltvandsblandinger i teatrets stofrum. Blandingerne vil være umærkede og fremstå ens i farven. Alle medlemmer af personalet, der er involveret i patientbehandling, inklusive anæstesilægen, vil blive blindet over for den administrerede opløsning. Teaterpersonalets sygeplejerske vil derefter forberede en lille infusionspumpe (AutoFuser). Blandingen, der bruges i pumpen, vil blive forblandet af en af ​​de kliniske farmaceuter på Middlemore hospital, som ikke vil være involveret i patientbehandling. Personalets sygeplejerske vil blive afblændet for indholdet af blandingerne. Sygeplejersken klargør pumpen og fylder enten lokalbedøvelsen eller saltvandsopløsningen. Ved lukning vil et lille 2 mm kateter, med 30 små fenestrationer for enden, blive placeret i bughulen mellem onlay mesh og parietal peritoneum for at infundere lokalbedøvelse. Dette vil trænge gennem huden, når lukningen er fuldført. Denne vil blive fastgjort til infusionspumpen (AutoFuser). Denne pumpe vil indeholde enten 270 ml 0,2 % ropivacain eller 270 ml 0,9 % saltvand. Alle medlemmer, der er involveret i patientbehandling, inklusive kirurgiske, anæstesi- og plejeteam, vil blive blindet for indholdet af denne pumpe. Pumpen aktiveres med en indstillet hastighed på 4 ml/time umiddelbart, når patienten er i opvågningsrummet efter anæstesi. Pumpen vil køre kontinuerligt. Patienten vil fortsætte bedring på afdelingen ifølge det kirurgiske team. Efter 68 timer vil pumpen blive stoppet, og kateteret vil blive fjernet på samme måde som rutinemæssig fjernelse af dræn.

Slutpunkter:

1. Vurdering af postoperative smerter ved hjælp af visuel analog skala (VAS) 1 time, 2 timer, 4 timer, 6 timer, 8 timer, dag 1, dag 2 og dag 3 postoperativt.
2. Samlet opiatforbrug i de første 24 timer (manuelt omregnet til morfinækvivalenter)

Ressourcer:

Generelle kirurger på Middlemore Hospital

Konsulent anæstesilæge: Dr. Nicholas Lightfoot

Patienter: Ca. 85 LVHR-procedurer udføres på MSC om året.

Personalefaciliteter i Manukau Surgical Center

University of Auckland faciliteter

AutoFuser smertepumper

Ropivacain (0,2%) - Naropin

Normal saltvand (0,9)