Améliorer le soulagement de la douleur après la réparation laparoscopique d'une hernie ventrale

Contexte scientifique :

Une hernie ventrale (VH) est un défaut fascial situé dans la paroi abdominale antérieure. L'HV primaire comprend les hernies épigastriques, ombilicales et spigéliennes. Un défaut secondaire ou une hernie incisionnelle se développe sur un site d'incision chirurgicale antérieur (1). Les VH sont une affection courante et les facteurs de risque comprennent l'obésité, une chirurgie abdominale antérieure et une pression intra-abdominale élevée (2). Avec l'épidémie croissante d'obésité en Nouvelle-Zélande, l'incidence de l'HV devrait augmenter (3-4). L'optimisation des soins périopératoires des patients subissant une réparation de VH est essentielle pour des soins de santé rentables pour ce problème de plus en plus important.

La réparation chirurgicale vise à soulager les symptômes et à prévenir les complications (5-6). La réparation par treillis ouvert est l'étalon-or accepté depuis qu'elle s'est avérée supérieure à la réparation par suture ouverte (7). La réparation laparoscopique des hernies ventrales (LVHR) a gagné en popularité depuis son introduction en 1993 (8). Des études ont montré des avantages par rapport à la réparation ouverte, tels que moins de complications infectieuses et un séjour hospitalier plus court (9-12). Il est important de noter que la LVHR est favorable chez les patients obèses (IMC> 30) en raison des taux de complications plus faibles et du coût global des soins (13-16). La chirurgie laparoscopique a été considérée comme moins douloureuse par rapport à la chirurgie ouverte, mais les essais ne rapportent aucune différence dans la douleur aiguë ou chronique (17-19). La douleur intense consécutive à une HRVG est un problème clinique important ayant un impact sur le bien-être, la qualité de vie et la satisfaction des patients (20). Une hypothèse pour expliquer cette douleur est l'utilisation de punaises et de sutures pour la fixation du treillis (21-23).

L'anesthésie locale est devenue un complément essentiel aux régimes d'analgésie postopératoires multimodaux. Cela est dû à moins d'effets secondaires tels que nausées et vomissements, dysmotilité intestinale et dépression respiratoire (24). Les agents anesthésiques locaux (LA) sont facilement appliqués directement sur le site de la blessure, bloquant les nerfs nociceptifs afférents et réduisant la réponse inflammatoire locale (25). L'application intrapéritonéale d'agents LA après une chirurgie abdominale présente des avantages significatifs (26-27). Par conséquent, l'insulte opératoire au péritoine après LVHR peut être contrôlée avec LA dirigée vers le site de fixation du treillis dans la cavité intrapéritonéale (28).

Objectif:

Mener un essai contrôlé randomisé en double aveugle pour étudier l'effet des perfusions intra-péritonéales d'anesthésie locale sur la douleur postopératoire et la consommation de morphine chez les patients subissant une LVHR.

Conception de la recherche:

Essai clinique randomisé en double aveugle pour étudier les perfusions intra-péritonéales de ropivacaïne sur les scores de douleur postopératoire chez les patients subissant des procédures LVHR.

Éthique:

L'approbation éthique de ce projet n'a pas encore été obtenue.

Taille de l'échantillon:

En utilisant les données de consommation de morphine d'une étude rétrospective, nous avons évalué la consommation totale d'opiacés dans les premières 24 heures suivant la chirurgie du LVHR, afin de détecter une réduction de la consommation de morphine de 50 % dans les premières 24 heures post-opératoires avec un alpha de 0,05 et puissance de 0,9, 43 patients sont nécessaires dans chaque groupe. Nous viserons 48 patients dans chaque bras en anticipant d'éventuels abandons.

Méthodologie:

Les patients seront recrutés dans les cliniques chirurgicales ambulatoires de la Manukau Super Clinic (MSC). Les patients qui subissent une LVHR seront invités à participer à l'étude. En tant que chargé de recherche dans cette étude, je serai impliqué dans la collecte et l'analyse des données.

Les patients seront randomisés par des nombres aléatoires générés par ordinateur et des méthodes d'enveloppe opaque. Dans le bras de traitement, les patients recevront 275 ml de ropivacaïne à 0,2 % après l'insertion du cathéter dans la plaie ou dans le bras placebo, ils recevront 275 ml de solution saline normale à 0,9 % de la même manière. Une infirmière du bloc opératoire qui ne sera pas impliquée dans les soins aux patients recevra l'enveloppe aveugle et les mélanges de lidocaïne ou de solution saline pré-préparés dans la salle des médicaments du bloc opératoire. Les mélanges ne seront pas étiquetés et apparaîtront de couleur similaire. Tous les membres du personnel impliqués dans les soins aux patients, y compris l'anesthésiste, ne seront pas informés de la solution administrée. L'infirmière du bloc opératoire préparera ensuite une petite pompe à perfusion (AutoFuser). Le mélange utilisé dans la pompe sera pré-mélangé par l'un des pharmaciens cliniciens de l'hôpital Middlemore qui ne sera pas impliqué dans les soins aux patients. L'infirmière du personnel ne sera pas informée du contenu des mélanges. L'infirmière préparera la pompe et chargera soit l'anesthésique local, soit la solution saline. À la fermeture, un petit cathéter de 2 mm, avec 30 petites fenestrations à l'extrémité, sera placé dans la cavité péritonéale entre le treillis onlay et le péritoine pariétal pour infuser un anesthésique local. Cela pénétrera à travers la peau une fois la fermeture terminée. Celui-ci sera attaché à la pompe à perfusion (AutoFuser). Cette pompe contiendra soit 270 ml de ropivacaïne à 0,2 %, soit 270 ml de solution saline à 0,9 %. Tous les membres impliqués dans les soins aux patients, y compris les équipes chirurgicales, anesthésiques et infirmières, ne seront pas informés du contenu de cette pompe. La pompe sera activée à un débit défini de 4 ml/h dès que le patient sera dans la salle de réveil post-anesthésie. La pompe fonctionnera en continu. Le patient poursuivra sa convalescence dans le service selon l'équipe chirurgicale. Après 68 heures, la pompe sera arrêtée et le cathéter sera retiré de la même manière que pour le retrait de routine du drain.

Points de terminaison :

1. Évaluation de la douleur post-opératoire par échelle visuelle analogique (EVA) 1 heure, 2 heures, 4 heures, 6 heures, 8 heures, jour 1, jour 2 et jour 3 post opératoire.
2. Consommation totale d'opiacés au cours des premières 24 heures (convertie manuellement en équivalents morphine)

Ressources:

Chirurgiens généraux consultants à l'hôpital Middlemore

Anesthésiste consultant : Dr Nicholas Lightfoot

Patients : environ 85 procédures LVHR sont effectuées au MSC par an.

Installations du personnel du centre chirurgical de Manukau

Installations de l'Université d'Auckland

Pompes anti-douleur AutoFuser

Ropivacaïne (0,2 %) - Naropin

Solution saline normale (0,9)