Miglioramento del sollievo dal dolore dopo la riparazione dell'ernia ventrale laparoscopica

Background scientifico:

Un'ernia ventrale (VH) è un difetto fasciale situato nella parete addominale anteriore. La VH primaria comprende ernie epigastrica, ombelicale e spigeliana. Un difetto secondario o ernia incisionale si sviluppa in un precedente sito di incisione chirurgica (1). I VH sono una condizione comune e i fattori di rischio includono obesità, precedenti interventi chirurgici addominali e pressione intra-addominale elevata (2). Con la crescente epidemia di obesità in Nuova Zelanda, si prevede che l'incidenza di VH aumenterà (3-4). L'ottimizzazione dell'assistenza perioperatoria dei pazienti sottoposti a riparazione di VH è fondamentale per un'assistenza sanitaria economicamente vantaggiosa di questo problema sempre più significativo.

La riparazione chirurgica mira ad alleviare i sintomi e prevenire le complicanze (5-6). La riparazione a rete aperta è stata il gold standard accettato poiché si è dimostrata superiore alla riparazione a sutura aperta (7). La riparazione laparoscopica dell'ernia ventrale (LVHR) è cresciuta in popolarità sin dalla sua introduzione nel 1993 (8). Gli studi hanno mostrato vantaggi rispetto alla riparazione a cielo aperto, come un minor numero di complicanze infettive e una degenza ospedaliera più breve (9-12). È importante sottolineare che l'LVHR è favorevole nei pazienti obesi (BMI>30) a causa dei tassi di complicanze inferiori e del costo complessivo delle cure (13-16). La chirurgia laparoscopica è stata considerata meno dolorosa rispetto alla chirurgia a cielo aperto, tuttavia gli studi non riportano differenze nel dolore acuto o cronico (17-19). Il dolore severo che segue LVHR è un problema clinico significativo che ha un impatto sul benessere, sulla qualità della vita e sulla soddisfazione del paziente (20). Un'ipotesi per spiegare questo dolore è l'uso di puntine e punti di sutura per il fissaggio della rete (21-23).

L'anestesia locale è diventata un'aggiunta chiave ai regimi post-operatori multimodali di analgesia. Ciò è dovuto a minori effetti collaterali come nausea e vomito, dismotilità intestinale e depressione respiratoria (24). Gli agenti anestetici locali (LA) sono facilmente applicati direttamente al sito della lesione bloccando i nervi nocicettivi afferenti e riducendo la risposta infiammatoria locale (25). Ci sono vantaggi significativi per l'applicazione intraperitoneale di agenti LA dopo chirurgia addominale (26-27). Quindi, l'insulto operativo al peritoneo dopo LVHR può essere controllato con LA diretto al sito di fissazione della rete nella cavità intraperitoneale (28).

Obbiettivo:

Condurre uno studio controllato randomizzato in doppio cieco per studiare l'effetto delle infusioni di anestesia locale intraperitoneale sul dolore postoperatorio e sul consumo di morfina nei pazienti sottoposti a LVHR.

Progetto di ricerca:

Studio clinico randomizzato in doppio cieco per indagare le infusioni intraperitoneali di ropivacaina sui punteggi del dolore postoperatorio in pazienti sottoposti a procedure LVHR.

Etica:

L'approvazione etica per questo progetto deve ancora essere ottenuta.

Misura di prova:

Utilizzando i dati sul consumo di morfina da uno studio retrospettivo che abbiamo condotto per valutare il consumo totale di oppiacei nelle prime 24 ore dopo l'intervento LVHR, al fine di rilevare una riduzione del consumo di morfina del 50% nelle prime 24 ore post-operatorie con alfa di 0,05 e potenza di 0,9, sono richiesti 43 pazienti in ciascun gruppo. Mireremo a 48 pazienti in ciascun braccio anticipando possibili abbandoni.

Metodologia:

I pazienti saranno reclutati dalle cliniche chirurgiche ambulatoriali presso la Manukau Super Clinic (MSC). I pazienti sottoposti a LVHR saranno invitati a partecipare allo studio. In qualità di ricercatore in questo studio, sarò coinvolto nella raccolta e nell'analisi dei dati.

I pazienti saranno randomizzati mediante numeri casuali generati dal computer e metodi di busta opaca. Nel braccio di trattamento i pazienti riceveranno 275 ml di ropivacaina allo 0,2% dopo l'inserimento del catetere della ferita o nel braccio del placebo, riceveranno 275 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% in modo simile. Un'infermiera del personale del teatro che non sarà coinvolta nella cura del paziente riceverà la busta cieca e le miscele di lidocaina o soluzione salina pre-preparate nella sala farmaci del teatro. Le miscele non saranno etichettate e appariranno di colore simile. Tutti i membri del personale coinvolto nella cura del paziente, compreso l'anestesista, saranno all'oscuro della soluzione somministrata. L'infermiera del personale del teatro preparerà quindi una piccola pompa per infusione (AutoFuser). La miscela utilizzata nella pompa sarà premiscelata da uno dei farmacisti clinici dell'ospedale di Middlemore che non sarà coinvolto nella cura del paziente. L'infermiera del personale sarà aperta al contenuto delle miscele. L'infermiere preparerà la pompa e caricherà l'anestetico locale o la soluzione salina. Alla chiusura, un piccolo catetere da 2 mm, con 30 piccole finestre all'estremità, verrà posizionato nella cavità peritoneale tra la rete onlay e il peritoneo parietale per infondere anestetico locale. Questo penetrerà attraverso la pelle una volta completata la chiusura. Questo sarà collegato alla pompa di infusione (AutoFuser). Questa pompa conterrà 270 ml di ropivacaina allo 0,2% o 270 ml di soluzione salina allo 0,9%. Tutti i membri coinvolti nella cura del paziente, compresi i team chirurgici, anestetici e infermieristici, saranno all'oscuro del contenuto di questa pompa. La pompa verrà attivata a una velocità prestabilita di 4 ml/ora immediatamente una volta che il paziente si trova nella sala di risveglio post-anestesia. La pompa funzionerà continuamente. Il paziente continuerà il recupero in reparto come da equipe chirurgica. Dopo 68 ore la pompa verrà arrestata e il catetere verrà rimosso in modo simile alla normale rimozione del drenaggio.

Endpoint:

1. Valutazione del dolore postoperatorio utilizzando la scala analogica visiva (VAS) 1 ora, 2 ore, 4 ore, 6 ore, 8 ore, giorno 1, giorno 2 e giorno 3 postoperatorio.
2. Consumo totale di oppiacei nelle prime 24 ore (convertito manualmente in equivalenti di morfina)

Risorse:

Chirurghi Generali Consulenti al Middlemore Hospital

Anestesista consulente: Dr. Nicholas Lightfoot

Pazienti: all'MSC vengono eseguite circa 85 procedure LVHR all'anno.

Strutture per il personale del Centro chirurgico di Manukau

Strutture dell'Università di Auckland

Pompe antidolorifiche AutoFuser

Ropivacaina (0,2%) - Naropin

Soluzione salina normale (0,9)