Verbetering van pijnverlichting na laparoscopische ventrale hernia-reparatie

Wetenschappelijke achtergrond:

Een ventrale hernia (VH) is een fasciaal defect in de voorste buikwand. Primaire VH omvat epigastrische, navelstreng- en Spigeliaanse hernia's. Een secundair defect of littekenbreuk ontstaat op een eerdere chirurgische incisieplaats (1). VH's zijn een veel voorkomende aandoening en risicofactoren zijn onder meer obesitas, eerdere buikoperaties en verhoogde intra-abdominale druk (2). Met de toenemende zwaarlijvigheidsepidemie in Nieuw-Zeeland zal de incidentie van VH naar verwachting toenemen (3-4). Het optimaliseren van de peri-operatieve zorg van patiënten die VH-reparatie ondergaan, is van cruciaal belang voor kosteneffectieve gezondheidszorg van dit steeds belangrijker wordende probleem.

Chirurgisch herstel heeft tot doel de symptomen te verlichten en complicaties te voorkomen (5-6). Open mesh-reparatie is de geaccepteerde gouden standaard sinds het superieur is gebleken aan open hechtdraadreparatie (7). Laparoscopisch herstel van ventrale hernia's (LVHR) is sinds de introductie in 1993 in populariteit toegenomen (8). Studies hebben voordelen ten opzichte van open reparatie aangetoond, zoals minder infectieuze complicaties en een korter verblijf in het ziekenhuis (9-12). Belangrijk is dat LVHR gunstig is bij obese patiënten (BMI>30) vanwege lagere complicaties en totale zorgkosten (13-16). Laparoscopische chirurgie wordt als minder pijnlijk beschouwd in vergelijking met open chirurgie, maar onderzoeken melden geen verschil in acute of chronische pijn (17-19). Ernstige pijn na LVHR is een significant klinisch probleem dat van invloed is op het welzijn, de kwaliteit van leven en de tevredenheid van de patiënt (20). Een hypothese om deze pijn te verklaren is het gebruik van kopspijkers en hechtingen voor fixatie van mesh (21-23).

Lokale anesthesie is een belangrijke aanvulling geworden op multimodale postoperatieve analgesieregimes. Dit komt door minder bijwerkingen zoals misselijkheid en braken, darmdysmotiliteit en ademhalingsdepressie (24). Lokale anesthetica (LA) kunnen gemakkelijk rechtstreeks op de plaats van de verwonding worden aangebracht, waardoor afferente nociceptieve zenuwen worden geblokkeerd en de lokale ontstekingsreactie wordt verminderd (25). Er zijn aanzienlijke voordelen verbonden aan het intraperitoneaal aanbrengen van LA-middelen na een buikoperatie (26-27). Daarom kan operatieve beschadiging van het peritoneum na LVHR worden gecontroleerd met LA gericht op de plaats van mesh-fixatie in de intraperitoneale holte (28).

Objectief:

Voer een gerandomiseerde dubbelblinde gecontroleerde studie uit om het effect te onderzoeken van intraperitoneale lokale anesthesie-infusies op postoperatieve pijn en morfineconsumptie bij patiënten die LVHR ondergaan.

Onderzoeksopzet:

Gerandomiseerde dubbelblinde klinische studie om intraperitoneale infusies van ropivacaïne te onderzoeken op postoperatieve pijnscores bij patiënten die LVHR-procedures ondergaan.

Ethiek:

Ethische goedkeuring voor dit project moet nog worden verkregen.

Steekproefgrootte:

Met behulp van morfineconsumptiegegevens van een retrospectieve studie die we hebben uitgevoerd om het totale opiaatgebruik in de eerste 24 uur na LVHR-operatie te evalueren, om een ​​vermindering van het morfineverbruik met 50% in de eerste 24 uur na de operatie te detecteren met een alfa van 0,05 en macht van 0,9 zijn in elke groep 43 patiënten nodig. We streven naar 48 patiënten in elke arm, rekening houdend met mogelijke drop-outs.

Methodologie:

Patiënten zullen worden gerekruteerd uit chirurgische poliklinieken van Manukau Super Clinic (MSC). Patiënten die LVHR ondergaan, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Als research fellow in dit onderzoek zal ik betrokken zijn bij dataverzameling en data-analyse.

Patiënten worden gerandomiseerd door computergegenereerde willekeurige getallen en ondoorzichtige envelopmethoden. In de behandelingsarm krijgen patiënten 275 ml 0,2% ropivacaïne na het inbrengen van een wondkatheter of in de placebo-arm krijgen ze op vergelijkbare wijze 275 ml 0,9% normale zoutoplossing. Een verpleegster van het theaterpersoneel die niet betrokken zal zijn bij de patiëntenzorg, krijgt de geblindeerde envelop en de vooraf bereide lidocaïne- of zoutoplossingmengsels in de medicijnkamer van het theater. De mengsels zijn niet-gelabeld en lijken qua kleur op elkaar. Alle personeelsleden die betrokken zijn bij de patiëntenzorg, inclusief de anesthesist, zijn blind voor de toegediende oplossing. De verpleegkundige van het theaterpersoneel bereidt dan een kleine infuuspomp voor (AutoFuser). Het mengsel dat in de pomp wordt gebruikt, wordt voorgemengd door een van de klinische apothekers in het ziekenhuis van Middlemore, die niet betrokken zal zijn bij de patiëntenzorg. De stafverpleegkundige zal niet blind zijn voor de inhoud van de mengsels. De verpleegkundige bereidt de pomp voor en laadt de plaatselijke verdoving of de zoutoplossing. Bij sluiting wordt één kleine 2 mm katheter, met 30 kleine openingen aan het uiteinde, in de peritoneale holte tussen het onlay-mesh en het pariëtale peritoneum geplaatst om plaatselijke verdoving te infunderen. Dit zal door de huid dringen zodra de sluiting voltooid is. Deze wordt vastgemaakt aan de infuuspomp (AutoFuser). Deze pomp bevat 270 ml 0,2% ropivacaïne of 270 ml 0,9% zoutoplossing. Alle leden die betrokken zijn bij de patiëntenzorg, inclusief chirurgische, anesthesie- en verpleegteams, zullen blind zijn voor de inhoud van deze pomp. De pomp wordt geactiveerd met een ingestelde snelheid van 4 ml/uur zodra de patiënt zich in de verkoeverkamer na de anesthesie bevindt. De pomp zal continu draaien. De patiënt herstelt op de afdeling volgens het chirurgisch team. Na 68 uur wordt de pomp gestopt en wordt de katheter op dezelfde manier verwijderd als bij het verwijderen van een gewone drain.

Eindpunten:

1. Beoordeling van postoperatieve pijn met behulp van Visual Analog Scale (VAS) 1 uur, 2 uur, 4 uur, 6 uur, 8 uur, dag 1, dag 2 en dag 3 postoperatief.
2. Totale opiaatconsumptie in de eerste 24 uur (handmatig omgerekend naar morfine-equivalenten)

Bronnen:

Consultant algemeen chirurgen in Middlemore Hospital

Adviseur anesthesist: Dr. Nicholas Lightfoot

Patiënten: bij MSC worden jaarlijks ongeveer 85 LVHR-procedures uitgevoerd.

Personeelsfaciliteiten Manukau Chirurgisch Centrum

Universiteit van Auckland faciliteiten

AutoFuser-pijnpompen

Ropivacaïne (0,2%) - Naropin

Normale zoutoplossing (0,9)