Förbättrad smärtlindring efter laparoskopisk ventral bråckreparation

Vetenskaplig bakgrund:

En ventral bråck (VH) är en fascial defekt som ligger i den främre bukväggen. Primär VH inkluderar epigastriska, navel- och spigelianbråck. En sekundär defekt eller snittbråck utvecklas vid ett tidigare kirurgiskt snitt (1). VH är ett vanligt tillstånd och riskfaktorer inkluderar fetma, tidigare bukkirurgi och förhöjt intraabdominalt tryck (2). Med Nya Zeelands ökande fetmaepidemi förväntas förekomsten av VH öka (3-4). Att optimera den perioperativa vården av patienter som genomgår VH-reparation är avgörande för kostnadseffektiv vård av detta alltmer betydande problem.

Kirurgisk reparation syftar till att lindra symtom och förebygga komplikationer (5-6). Reparation av öppet nät har varit den accepterade guldstandarden sedan den visat sig vara överlägsen reparation av öppen sutur (7). Laparoskopisk ventral bråckreparation (LVHR) har ökat i popularitet sedan den introducerades 1993 (8). Studier har visat fördelar jämfört med öppen reparation som färre infektionskomplikationer och kortare sjukhusvistelse (9-12). Viktigt är att LVHR är gynnsamt hos överviktiga patienter (BMI>30) på grund av lägre komplikationsfrekvens och total kostnad för vård (13-16). Laparoskopisk kirurgi har ansetts vara mindre smärtsam jämfört med öppen kirurgi, men studier rapporterar ingen skillnad i akut eller kronisk smärta (17-19). Svår smärta efter LVHR är ett betydande kliniskt problem som påverkar välbefinnande, livskvalitet och patienttillfredsställelse (20). En hypotes för att förklara denna smärta är användningen av stift och suturer för meshfixering (21-23).

Lokalbedövning har blivit ett viktigt komplement till multimodala postoperativa analgesikimer. Detta beror på färre biverkningar som illamående och kräkningar, dysmotilitet i tarmen och andningsdepression (24). Lokalbedövningsmedel (LA) appliceras lätt direkt på skadestället, vilket blockerar afferenta nociceptiva nerver och minskar det lokala inflammatoriska svaret (25). Det finns betydande fördelar med intraperitoneal applicering av LA-medel efter bukkirurgi (26-27). Följaktligen kan operativ förolämpning av bukhinnan efter LVHR kontrolleras med LA riktad till platsen för nätfixering i den intraperitoneala kaviteten (28).

Mål:

Genomför en randomiserad dubbelblind kontrollerad studie för att undersöka effekten av intraperitoneala lokalanestesiinfusioner på postoperativ smärta och morfinkonsumtion hos patienter som genomgår LVHR.

Forskningsdesign:

Randomiserad dubbelblind klinisk studie för att undersöka intraperitoneala infusioner av ropivakain på postoperativa smärtpoäng hos patienter som genomgår LVHR-ingrepp.

Etik:

Etikgodkännande för detta projekt har ännu inte erhållits.

Provstorlek:

Med hjälp av data om morfinkonsumtion från en retrospektiv studie som vi genomförde för att utvärdera den totala opiatkonsumtionen under de första 24 timmarna efter LVHR-operation, för att upptäcka en minskning av morfinkonsumtionen med 50 % under de första 24 timmarna postoperativt med alfa på 0,05 och effekt på 0,9 krävs 43 patienter i varje grupp. Vi kommer att sikta på 48 patienter i varje arm som förväntar sig eventuella avhopp.

Metodik:

Patienter kommer att rekryteras från kirurgiska polikliniker vid Manukau Super Clinic (MSC). Patienter som genomgår LVHR kommer att bjudas in att delta i studien. Som forskare i denna studie kommer jag att vara involverad i datainsamling och dataanalys.

Patienterna kommer att randomiseras med datorgenererade slumptal och ogenomskinliga kuvertmetoder. I behandlingsarmen kommer patienter att få 275 ml 0,2 % ropivakain efter införande av sårkateter eller i placeboarmen, få 275 ml 0,9 % normal koksaltlösning på liknande sätt. En teatersköterska som inte kommer att vara involverad i patientvården kommer att få det förblindade kuvertet och de förberedda lidokain- eller saltlösningsblandningarna i teaterns drogrum. Blandningarna kommer att vara omärkta och se likadana ut i färgen. Alla medlemmar av personalen som är involverade i patientvården inklusive narkosläkaren kommer att bli blinda för den administrerade lösningen. Teaterns personalsköterska förbereder sedan en liten infusionspump (AutoFuser). Blandningen som används i pumpen kommer att förblandas av en av de kliniska farmaceuterna på Middlemore sjukhus som inte kommer att vara involverad i patientvård. Personalsjuksköterskan kommer att avblindas för innehållet i blandningarna. Sjuksköterskan förbereder pumpen och laddar antingen lokalbedövningsmedel eller koksaltlösning. Vid stängning kommer en liten 2 mm kateter, med 30 små fenestrationer i slutet, att placeras i bukhålan mellan onlay-nätet och parietal bukhinnan för att infundera lokalbedövningsmedel. Detta kommer att tränga igenom huden när förslutningen är klar. Denna kommer att fästas på infusionspumpen (AutoFuser). Denna pump kommer att innehålla antingen 270 ml 0,2 % ropivakain eller 270 ml 0,9 % saltlösning. Alla medlemmar som är involverade i patientvård inklusive kirurgiska, anestesi- och omvårdnadsteam kommer att bli blinda för innehållet i denna pump. Pumpen kommer att aktiveras med en inställd hastighet på 4 ml/timme omedelbart när patienten är i uppvakningsrummet efter anestesi. Pumpen kommer att gå kontinuerligt. Patienten kommer att fortsätta tillfrisknandet på avdelningen enligt det kirurgiska teamet. Efter 68 timmar kommer pumpen att stoppas och katetern tas bort på samma sätt som rutinmässig avloppsborttagning.

Slutpunkter:

1. Bedömning av postoperativ smärta med hjälp av visuell analog skala (VAS) 1 timme, 2 timmar, 4 timmar, 6 timmar, 8 timmar, dag 1, dag 2 och dag 3 efter operationen.
2. Total opiatkonsumtion under de första 24 timmarna (manuellt omräknat till morfinekvivalenter)

Resurser:

Konsultgeneralkirurger vid Middlemore Hospital

Anestesiläkare: Dr Nicholas Lightfoot

Patienter: cirka 85 LVHR-ingrepp utförs vid MSC per år.

Manukau Surgical Center personalfaciliteter

University of Auckland faciliteter

AutoFuser smärtpumpar

Ropivakain (0,2%) - Naropin

Normal saltlösning (0,9)