Forbedring av smertelindring etter reparasjon av laparoskopisk ventral brokk

Vitenskapelig bakgrunn:

En ventral brokk (VH) er en fascial defekt lokalisert i den fremre bukveggen. Primær VH inkluderer epigastriske, navle- og spigelian brokk. En sekundær defekt eller snittbrokk utvikler seg ved et tidligere kirurgisk snittsted (1). VH er en vanlig tilstand og risikofaktorer inkluderer fedme, tidligere abdominal kirurgi og forhøyet intraabdominalt trykk (2). Med New Zealands økende fedmeepidemi anslås forekomsten av VH å øke (3-4). Optimalisering av den perioperative behandlingen av pasienter som gjennomgår VH-reparasjon er avgjørende for kostnadseffektiv helsehjelp av dette stadig mer betydningsfulle problemet.

Kirurgisk reparasjon har som mål å lindre symptomer og forhindre komplikasjoner (5-6). Åpen mesh-reparasjon har vært den aksepterte gullstandarden siden den viste seg å være overlegen åpen suturreparasjon (7). Laparoskopisk ventral brokkreparasjon (LVHR) har vokst i popularitet siden introduksjonen i 1993 (8). Studier har vist fordeler fremfor åpen reparasjon som færre smittsomme komplikasjoner og kortere sykehusopphold (9-12). Viktigere er at LVHR er gunstig hos overvektige pasienter (BMI>30) på grunn av lavere komplikasjonsrater og totale behandlingskostnader (13-16). Laparoskopisk kirurgi har blitt ansett som mindre smertefull sammenlignet med åpen kirurgi, men studier rapporterer ingen forskjell i akutte eller kroniske smerter (17-19). Alvorlig smerte etter LVHR er et betydelig klinisk problem som påvirker velvære, livskvalitet og pasienttilfredshet (20). En hypotese for å forklare denne smerten er bruk av stifter og suturer for nettingfiksering (21-23).

Lokalbedøvelse har blitt et viktig supplement til multimodale postoperative analgesiregimer. Dette skyldes færre bivirkninger som kvalme og oppkast, dysmotilitet i tarmen og respirasjonsdepresjon (24). Lokalbedøvelsesmidler (LA) påføres enkelt direkte på skadestedet, blokkerer afferente nociseptive nerver og reduserer den lokale inflammatoriske responsen (25). Det er betydelige fordeler med intraperitoneal applikasjon av LA-midler etter abdominal kirurgi (26-27). Derfor kan operativ fornærmelse av bukhinnen etter LVHR kontrolleres med LA rettet mot nettfikseringsstedet i det intraperitoneale hulrommet (28).

Objektiv:

Gjennomfør en randomisert dobbeltblindet kontrollert studie for å undersøke effekten av intraperitoneale lokalbedøvelsesinfusjoner på postoperativ smerte og morfinforbruk hos pasienter som gjennomgår LVHR.

Forskningsdesign:

Randomisert dobbeltblindet klinisk studie for å undersøke intraperitoneale infusjoner av ropivakain på postoperative smertescore hos pasienter som gjennomgår LVHR-prosedyrer.

Etikk:

Etikkgodkjenning for dette prosjektet er ennå ikke innhentet.

Eksempelstørrelse:

Ved å bruke data om morfinforbruk fra en retrospektiv studie som vi utførte for å evaluere det totale opiatforbruket de første 24 timene etter LVHR-operasjon, for å oppdage en reduksjon av morfinforbruket med 50 % de første 24 timene postoperativt med alfa på 0,05 og effekt på 0,9, kreves 43 pasienter i hver gruppe. Vi vil sikte på 48 pasienter i hver arm i påvente av mulig frafall.

Metodikk:

Pasienter vil bli rekruttert fra kirurgiske poliklinikker ved Manukau Super Clinic (MSC). Pasienter som gjennomgår LVHR vil bli invitert til å delta i studien. Som stipendiat i denne studien vil jeg være involvert i datainnsamling og dataanalyse.

Pasienter vil bli randomisert ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tall og ugjennomsiktige konvoluttmetoder. I behandlingsarmen vil pasienter motta 275 ml 0,2 % ropivakain etter innsetting av sårkateter, eller i placeboarmen motta 275 ml 0,9 % vanlig saltvann på lignende måte. Én teaterpersonell sykepleier som ikke vil være involvert i pasientbehandlingen vil få den blindede konvolutten og de forhåndstilberedte lidokain- eller saltvannsblandingene i teaterets narkotikarom. Blandingene vil være umerket og ha lignende farger. Alle medlemmer av personalet som er involvert i pasientbehandling, inkludert anestesilegen, vil bli blindet for løsningen som gis. Teaterpersonalets sykepleier vil deretter klargjøre en liten infusjonspumpe (AutoFuser). Blandingen som brukes i pumpen vil bli ferdigblandet av en av de kliniske farmasøytene ved Middlemore sykehus som ikke vil være involvert i pasientbehandling. Den ansatte sykepleier vil bli avblindet for innholdet i blandingene. Sykepleieren vil klargjøre pumpen og fylle på enten lokalbedøvelse eller saltvann. Ved lukking vil et lite 2 mm kateter, med 30 små fenestrasjoner på slutten, plasseres i bukhulen mellom påleggsnettet og parietal bukhinnen for å infundere lokalbedøvelse. Dette vil trenge gjennom huden når lukkingen er fullført. Denne festes til infusjonspumpen (AutoFuser). Denne pumpen vil inneholde enten 270 ml 0,2 % ropivakain eller 270 ml 0,9 % saltvann. Alle medlemmer som er involvert i pasientbehandling, inkludert kirurgiske, anestesi- og sykepleierteam, vil bli blindet for innholdet i denne pumpen. Pumpen aktiveres med en innstilt hastighet på 4 ml/time umiddelbart så snart pasienten er i utvinningsrommet etter anestesi. Pumpen vil gå kontinuerlig. Pasienten vil fortsette restitusjonen på avdelingen i henhold til det kirurgiske teamet. Etter 68 timer vil pumpen stoppes og kateteret fjernes på samme måte som rutinemessig fjerning av drenering.

Endepunkter:

1. Vurdering av postoperativ smerte ved bruk av visuell analog skala (VAS) 1 time, 2 timer, 4 timer, 6 timer, 8 timer, dag 1, dag 2 og dag 3 postoperativt.
2. Totalt opiatforbruk de første 24 timene (manuelt omregnet til morfinekvivalenter)

Ressurser:

Generelle kirurger ved Middlemore Hospital

Konsulent anestesilege: Dr. Nicholas Lightfoot

Pasienter: ca. 85 LVHR-prosedyrer utføres ved MSC per år.

Manukau Surgical Center personalfasiliteter

University of Auckland fasiliteter

AutoFuser smertepumper

Ropivakain (0,2%) - Naropin

Normal saltvann (0,9)