Mejora del alivio del dolor después de la reparación laparoscópica de una hernia ventral

Antecedentes científicos:

Una hernia ventral (HV) es un defecto fascial ubicado en la pared abdominal anterior. La HV primaria incluye hernias epigástricas, umbilicales y de Spiegel. Se desarrolla un defecto secundario o hernia incisional en un sitio de incisión quirúrgica anterior (1). Los VH son una condición común y los factores de riesgo incluyen obesidad, cirugía abdominal previa y presión intraabdominal elevada (2). Con la creciente epidemia de obesidad de Nueva Zelanda, se prevé que aumente la incidencia de VH (3-4). La optimización de la atención perioperatoria de los pacientes que se someten a una reparación de VH es fundamental para la atención médica rentable de este problema cada vez más importante.

La reparación quirúrgica tiene como objetivo aliviar los síntomas y prevenir complicaciones (5-6). La reparación con malla abierta ha sido el estándar de oro aceptado desde que demostró ser superior a la reparación con sutura abierta (7). La reparación laparoscópica de hernia ventral (LVHR, por sus siglas en inglés) ha ganado popularidad desde su introducción en 1993 (8). Los estudios han demostrado ventajas sobre la reparación abierta, como menos complicaciones infecciosas y una estancia hospitalaria más corta (9-12). Es importante destacar que la LVHR es favorable en pacientes obesos (IMC>30) debido a las tasas más bajas de complicaciones y al costo general de la atención (13-16). La cirugía laparoscópica se ha considerado menos dolorosa en comparación con la cirugía abierta, pero los ensayos no informan diferencias en el dolor agudo o crónico (17-19). El dolor intenso después de la HRVI es un problema clínico importante que repercute en el bienestar, la calidad de vida y la satisfacción del paciente (20). Una hipótesis para explicar este dolor es el uso de tachuelas y suturas para la fijación de mallas (21-23).

La anestesia local se ha convertido en un complemento clave de los regímenes de analgesia postoperatoria multimodal. Esto se debe a la menor cantidad de efectos secundarios, como náuseas y vómitos, dismotilidad intestinal y depresión respiratoria (24). Los agentes anestésicos locales (LA) se aplican fácilmente directamente al sitio de la lesión bloqueando los nervios nociceptivos aferentes y reduciendo la respuesta inflamatoria local (25). Hay beneficios significativos para la aplicación intraperitoneal de agentes LA después de la cirugía abdominal (26-27). Por lo tanto, la agresión quirúrgica al peritoneo después de la LVHR puede controlarse con LA dirigida al sitio de fijación de la malla en la cavidad intraperitoneal (28).

Objetivo:

Realizar un ensayo controlado aleatorizado, doble ciego, para investigar el efecto de las infusiones de anestesia local intraperitoneal sobre el dolor posoperatorio y el consumo de morfina en pacientes sometidos a LVHR.

Diseño de la investigación:

Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, para investigar las infusiones intraperitoneales de ropivacaína en las puntuaciones de dolor posoperatorio en pacientes sometidos a procedimientos de LVHR.

Ética:

Aún no se ha obtenido la aprobación ética para este proyecto.

Tamaño de la muestra:

Usando datos de consumo de morfina de un estudio retrospectivo que realizamos para evaluar el consumo total de opiáceos en las primeras 24 horas posteriores a la cirugía de HRVI, con el fin de detectar una reducción del consumo de morfina del 50% en las primeras 24 horas postoperatorias con alfa de 0,05 y potencia de 0,9, se requieren 43 pacientes en cada grupo. Apuntaremos a 48 pacientes en cada brazo anticipándonos a posibles abandonos.

Metodología:

Los pacientes serán reclutados de clínicas ambulatorias quirúrgicas en Manukau Super Clinic (MSC). Los pacientes que se someten a LVHR serán invitados a participar en el estudio. Como becario de investigación en este estudio, participaré en la recopilación y el análisis de datos.

Los pacientes serán aleatorizados mediante números aleatorios generados por computadora y métodos de sobres opacos. En el brazo de tratamiento, los pacientes recibirán 275 ml de ropivacaína al 0,2 % después de la inserción del catéter en la herida o en el brazo de placebo, recibirán 275 ml de solución salina normal al 0,9 % de manera similar. Una enfermera del personal del quirófano que no estará involucrada en la atención del paciente recibirá el sobre ciego y la lidocaína preparada previamente o las mezclas salinas en la sala de medicamentos del quirófano. Las mezclas no estarán etiquetadas y tendrán un color similar. Todos los miembros del personal involucrados en la atención del paciente, incluido el anestesista, no conocerán la solución administrada. El personal de enfermería del quirófano preparará una pequeña bomba de infusión (AutoFuser). La mezcla utilizada en la bomba será premezclada por uno de los farmacéuticos clínicos del hospital de Middlemore que no participará en la atención del paciente. El personal de enfermería no estará cegado al contenido de las mezclas. La enfermera preparará la bomba y cargará el anestésico local o la solución salina. En el momento del cierre, se colocará un catéter pequeño de 2 mm, con 30 fenestraciones pequeñas en el extremo, en la cavidad peritoneal entre la malla superpuesta y el peritoneo parietal para infundir el anestésico local. Esto penetrará a través de la piel una vez que se complete el cierre. Este se conectará a la bomba de infusión (AutoFuser). Esta bomba contendrá 270 ml de ropivacaína al 0,2 % o 270 ml de solución salina al 0,9 %. Todos los miembros involucrados en el cuidado del paciente, incluidos los equipos quirúrgicos, anestésicos y de enfermería, no conocerán el contenido de esta bomba. La bomba se activará a una velocidad establecida de 4 ml/h inmediatamente una vez que el paciente esté en la sala de recuperación postanestésica. La bomba funcionará continuamente. El paciente continuará su recuperación en planta según indicación del equipo quirúrgico. Después de 68 horas, se detendrá la bomba y se retirará el catéter de manera similar a la extracción de drenaje de rutina.

Puntos finales:

1. Evaluación del dolor posoperatorio mediante escala analógica visual (VAS) 1 hora, 2 horas, 4 horas, 6 horas, 8 horas, día 1, día 2 y día 3 después de la operación.
2. Consumo total de opiáceos en las primeras 24 horas (convertido manualmente a equivalentes de morfina)

Recursos:

Cirujanos generales consultores en Middlemore Hospital

Anestesista consultor: Dr. Nicholas Lightfoot

Pacientes: aproximadamente 85 procedimientos LVHR se realizan en MSC por año.

Instalaciones del personal del Centro Quirúrgico de Manukau

Instalaciones de la Universidad de Auckland

Bombas de dolor AutoFuser

Ropivacaína (0,2%) - Naropin

Solución salina normal (0.9)