Zlepšení úlevy od bolesti po laparoskopické opravě ventrální kýly

Vědecké pozadí:

Ventrální kýla (VH) je fasciální defekt lokalizovaný v přední břišní stěně. Primární VH zahrnuje epigastrické, umbilikální a spigeliánské kýly. Sekundární defekt nebo incizní kýla se vyvine v místě předchozího chirurgického řezu (1). VH jsou častým stavem a mezi rizikové faktory patří obezita, předchozí břišní operace a zvýšený intraabdominální tlak (2). S rostoucí epidemií obezity na Novém Zélandu se předpokládá nárůst incidence VH (3-4). Optimalizace perioperační péče o pacienty, kteří podstupují opravu VH, je zásadní pro nákladově efektivní zdravotní péči tohoto stále významnějšího problému.

Chirurgická oprava má za cíl zmírnit symptomy a předejít komplikacím (5-6). Otevřená oprava síťky je uznávaným zlatým standardem, protože se ukázala být lepší než oprava otevřenou suturou (7). Laparoskopická oprava ventrální hernie (LVHR) se od svého zavedení v roce 1993 stala populární [8]. Studie prokázaly výhody oproti otevřené opravě, jako je méně infekčních komplikací a kratší doba hospitalizace [9-12]. Důležité je, že LVHR je příznivá u obézních pacientů (BMI > 30) díky nižšímu výskytu komplikací a celkových nákladům na péči [13-16]. Laparoskopická operace byla považována za méně bolestivou ve srovnání s otevřenou operací, přesto studie neuvádějí žádný rozdíl v akutní nebo chronické bolesti [17-19]. Silná bolest po LVHR je významným klinickým problémem ovlivňujícím pohodu, kvalitu života a spokojenost pacientů (20). Jednou z hypotéz vysvětlujících tuto bolest je použití cvočků a stehů pro fixaci síťky (21–23).

Lokální anestezie se stala klíčovým doplňkem multimodálních pooperačních režimů analgezie. To je způsobeno menším počtem vedlejších účinků, jako je nevolnost a zvracení, dysmotilita střev a deprese dýchání (24). Lokální anestetika (LA) se snadno aplikují přímo na místo poranění, čímž blokují aferentní nociceptivní nervy a snižují lokální zánětlivou odpověď (25). Intraperitoneální aplikace látek LA po břišní operaci má významné výhody [26-27]. Operativní poškození pobřišnice po LVHR lze tedy kontrolovat pomocí LA směrované do místa fixace síťky v intraperitoneální dutině [28].

Objektivní:

Proveďte randomizovanou dvojitě zaslepenou kontrolovanou studii ke zkoumání účinku intraperitoneálních infuzí lokální anestezie na pooperační bolest a spotřebu morfinu u pacientů podstupujících LVHR.

Design výzkumu:

Randomizovaná dvojitě zaslepená klinická studie zkoumající intraperitoneální infuze ropivakainu na skóre pooperační bolesti u pacientů podstupujících procedury LVHR.

Etika:

Etický souhlas pro tento projekt ještě nebyl získán.

Velikost vzorku:

S použitím údajů o spotřebě morfinu z retrospektivní studie jsme provedli hodnocení celkové spotřeby opiátů v prvních 24 hodinách po operaci LVHR, abychom detekovali snížení spotřeby morfinu o 50 % v prvních 24 hodinách po operaci s hodnotou alfa 0,05 a síla 0,9, v každé skupině je zapotřebí 43 pacientů. Zaměříme se na 48 pacientů v každé paži s očekáváním možného vysazení.

Metodologie:

Pacienti se budou rekrutovat z chirurgických ambulancí na Manukau Super Clinic (MSC). Pacienti, kteří podstupují LVHR, budou pozváni k účasti na studii. Jako výzkumný pracovník v této studii se budu podílet na sběru a analýze dat.

Pacienti budou randomizováni počítačově generovanými náhodnými čísly a metodami neprůhledných obálek. V léčebném rameni pacienti dostanou 275 ml 0,2% ropivakainu po zavedení katétru do rány nebo v rameni s placebem obdrží 275 ml 0,9% normálního fyziologického roztoku podobným způsobem. Jedna sestra divadelního personálu, která se nebude podílet na péči o pacienty, dostane zaslepenou obálku a předem připravené směsi lidokainu nebo fyziologického roztoku v sále pro léky. Směsi budou neoznačené a budou mít podobnou barvu. Všichni zaměstnanci, kteří se podílejí na péči o pacienta, včetně anesteziologa, budou vůči podávanému roztoku zaslepeni. Sestra divadelního personálu pak připraví malou infuzní pumpu (AutoFuser). Směs použitá v pumpě bude předem namíchána jedním z klinických farmaceutů v nemocnici Middlemore, který se nebude podílet na péči o pacienty. Personální sestra bude odslepena vůči obsahu směsí. Sestra připraví pumpu a napustí buď lokální anestetikum nebo fyziologický roztok. Při uzavření se do peritoneální dutiny mezi onlay síťku a parietální peritoneum umístí jeden malý 2mm katétr s 30 malými otvory na konci, aby se provedla infuze lokálního anestetika. Po dokončení uzavření pronikne skrz kůži. Ten bude připojen k infuzní pumpě (AutoFuser). Tato pumpa bude obsahovat buď 270 ml 0,2% ropivakainu nebo 270 ml 0,9% fyziologického roztoku. Všichni členové podílející se na péči o pacienty, včetně chirurgických, anesteziologických a ošetřovatelských týmů, budou zaslepeni vůči obsahu této pumpy. Pumpa bude aktivována nastavenou rychlostí 4 ml/h okamžitě, jakmile bude pacient v místnosti pro zotavení po anestezii. Čerpadlo poběží nepřetržitě. Pacient bude pokračovat v rekonvalescenci na oddělení podle chirurgického týmu. Po 68 hodinách se pumpa zastaví a katétr se odstraní podobným způsobem jako při běžném odstraňování drénu.

Koncové body:

1. Hodnocení pooperační bolesti pomocí vizuální analogové škály (VAS) 1 hodina, 2 hodiny, 4 hodiny, 6 hodin, 8 hodin, den 1, den 2 a den 3 po operaci.
2. Celková spotřeba opiátů během prvních 24 hodin (ručně přepočteno na ekvivalenty morfia)

Zdroje:

Konzultant obecných chirurgů v nemocnici Middlemore

Konzultant anesteziologa: Dr. Nicholas Lightfoot

Pacienti: na MSC je ročně provedeno přibližně 85 výkonů LVHR.

Vybavení personálu chirurgického centra Manukau

Zařízení University of Auckland

Pumpy proti bolesti AutoFuser

Ropivakain (0,2 %) - Naropin

Normální fyziologický roztok (0,9)