Улучшение обезболивания после лапароскопической пластики вентральной грыжи

Научная основа:

Вентральная грыжа (ВГ) представляет собой фасциальный дефект, расположенный в передней брюшной стенке. К первичным ВГ относятся эпигастральные, пупочные и спигелиевые грыжи. Вторичный дефект или послеоперационная грыжа развивается на месте предыдущего хирургического разреза (1). ВГ являются распространенным заболеванием, а факторы риска включают ожирение, предшествующие абдоминальные операции и повышенное внутрибрюшное давление (2). По прогнозам, с ростом эпидемии ожирения в Новой Зеландии заболеваемость ВГ увеличится (3-4). Оптимизация периоперационного ухода за пациентами, перенесшими пластику VH, имеет решающее значение для рентабельного лечения этой все более важной проблемы.

Хирургическое восстановление направлено на облегчение симптомов и предотвращение осложнений (5-6). Открытая пластика сеткой стала общепринятым золотым стандартом, поскольку доказала свое превосходство над открытым швом (7). Популярность лапароскопической пластики вентральной грыжи (LVHR) возросла с момента ее появления в 1993 г. (8). Исследования показали преимущества по сравнению с открытой пластикой, такие как меньшее количество инфекционных осложнений и более короткое пребывание в больнице (9-12). Важно отметить, что LVHR благоприятен у пациентов с ожирением (ИМТ>30) из-за более низкой частоты осложнений и общей стоимости лечения (13-16). Лапароскопическая хирургия считается менее болезненной по сравнению с открытой хирургией, однако исследования не выявили различий в острой или хронической боли (17–19). Сильная боль после LVHR является серьезной клинической проблемой, влияющей на самочувствие, качество жизни и удовлетворенность пациентов (20). Одной из гипотез, объясняющих эту боль, является использование тактов и швов для фиксации сетки (21–23).

Местная анестезия стала ключевым дополнением к мультимодальным послеоперационным схемам обезболивания. Это связано с меньшим количеством побочных эффектов, таких как тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника и угнетение дыхания (24). Местные анестетики (МА) легко наносятся непосредственно на место повреждения, блокируя афферентные ноцицептивные нервы и уменьшая местную воспалительную реакцию (25). Существуют значительные преимущества внутрибрюшинного применения МА после абдоминальной хирургии (26-27). Следовательно, оперативное повреждение брюшины после LVHR можно контролировать с помощью LA, направленной на место фиксации сетки во внутрибрюшинной полости (28).

Цель:

Провести рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование для изучения влияния внутрибрюшинных инфузий местной анестезии на послеоперационную боль и потребление морфина у пациентов, перенесших LVHR.

Дизайн исследования:

Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование по изучению влияния внутрибрюшинных инфузий ропивакаина на оценку послеоперационной боли у пациентов, перенесших процедуры LVHR.

Этика:

Одобрение этики для этого проекта еще не получено.

Размер образца:

Используя данные о потреблении морфина из ретроспективного исследования, которое мы провели для оценки общего потребления опиатов в первые 24 часа после операции LVHR, чтобы выявить снижение потребления морфина на 50% в первые 24 часа после операции с альфа 0,05 и мощность 0,9, в каждой группе требуется 43 пациента. Мы будем стремиться к 48 пациентам в каждой группе, ожидая возможного отсева.

Методология:

Пациенты будут набраны из хирургических амбулаторных клиник Manukau Super Clinic (MSC). Пациенты, перенесшие LVHR, будут приглашены для участия в исследовании. В качестве научного сотрудника в этом исследовании я буду заниматься сбором и анализом данных.

Пациенты будут рандомизированы с помощью компьютерных случайных чисел и методов непрозрачных конвертов. В группе лечения пациенты будут получать 275 мл 0,2% ропивакаина после введения раневого катетера или в группе плацебо аналогичным образом получат 275 мл 0,9% физиологического раствора. Одной медсестре, работающей в операционной, которая не будет заниматься уходом за пациентом, будет выдан запечатанный конверт и предварительно приготовленные смеси с лидокаином или физиологическим раствором в наркологическом отделении операционной. Смеси не будут маркированы и будут похожи по цвету. Все сотрудники, участвующие в уходе за пациентом, включая анестезиолога, не будут осведомлены о вводимом растворе. Медсестра операционной затем подготовит небольшой инфузионный насос (AutoFuser). Смесь, используемая в помпе, будет предварительно смешана одним из клинических фармацевтов в больнице Миддлмор, который не будет заниматься уходом за пациентами. Медсестра не будет осведомлена о содержании смесей. Медсестра подготовит помпу и загрузит либо местный анестетик, либо физиологический раствор. При закрытии один маленький 2-миллиметровый катетер с 30 небольшими фенестрациями на конце будет помещен в брюшную полость между сеткой-накладкой и париетальной брюшиной для введения местного анестетика. Это проникнет через кожу, как только закрытие будет завершено. Он будет присоединен к инфузионному насосу (AutoFuser). Эта помпа будет содержать либо 270 мл 0,2% ропивакаина, либо 270 мл 0,9% солевого раствора. Все члены, участвующие в уходе за пациентами, в том числе бригады хирургов, анестезиологов и медсестер, не будут знать о содержимом этой помпы. Помпа будет активирована с установленной скоростью 4 мл/ч сразу после того, как пациент окажется в послеоперационной палате анестезии. Насос будет работать непрерывно. Пациент будет продолжать восстановление в палате в соответствии с хирургической бригадой. Через 68 часов помпу останавливают, а катетер удаляют так же, как при обычном удалении дренажа.

Конечные точки:

1. Оценка послеоперационной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через 1 час, 2 часа, 4 часа, 6 часов, 8 часов, 1-й, 2-й и 3-й день после операции.
2. Общее потребление опиатов за первые 24 часа (переведено вручную в эквиваленты морфина)

Ресурсы:

Консультант общих хирургов в больнице Миддлмор

Консультант-анестезиолог: доктор Николас Лайтфут

Пациенты: в MSC ежегодно проводится около 85 процедур ЛЖВР.

Помещения для персонала хирургического центра Манукау

Помещения Оклендского университета

Обезболивающие помпы AutoFuser

Ропивакаин (0,2%) - Наропин

Нормальный физиологический раствор (0,9)