Melhorando o alívio da dor após o reparo laparoscópico da hérnia ventral

Formação científica:

A hérnia ventral (HV) é um defeito fascial localizado na parede abdominal anterior. A VH primária inclui as hérnias epigástrica, umbilical e de Spiegel. Um defeito secundário ou hérnia incisional se desenvolve em um local de incisão cirúrgica anterior (1). VHs são uma condição comum e os fatores de risco incluem obesidade, cirurgia abdominal prévia e pressão intra-abdominal elevada (2). Com o aumento da epidemia de obesidade na Nova Zelândia, a incidência de VH está projetada para aumentar (3-4). A otimização do cuidado perioperatório de pacientes submetidos ao reparo de VH é fundamental para a saúde econômica desse problema cada vez mais significativo.

O reparo cirúrgico visa aliviar os sintomas e prevenir complicações (5-6). O reparo com malha aberta tem sido o padrão-ouro aceito desde que se mostrou superior ao reparo com sutura aberta (7). O reparo laparoscópico da hérnia ventral (LVHR) cresceu em popularidade desde a sua introdução em 1993 (8). Estudos têm mostrado vantagens sobre o reparo aberto, como menos complicações infecciosas e menor tempo de internação (9-12). É importante ressaltar que a LVHR é favorável em pacientes obesos (IMC>30) devido a menores taxas de complicações e custo geral do tratamento (13-16). A cirurgia laparoscópica tem sido considerada menos dolorosa em comparação com a cirurgia aberta, mas os estudos não relatam diferenças na dor aguda ou crônica (17-19). A dor intensa após a LVHR é um problema clínico significativo com impacto no bem-estar, na qualidade de vida e na satisfação do paciente (20). Uma hipótese para explicar essa dor é o uso de tachas e suturas para fixação da tela (21-23).

A anestesia local tornou-se um complemento chave para regimes pós-operatórios multimodais de analgesia. Isso se deve a menos efeitos colaterais, como náuseas e vômitos, dismotilidade intestinal e depressão respiratória (24). Agentes anestésicos locais (AL) são facilmente aplicados diretamente no local da lesão, bloqueando os nervos nociceptivos aferentes e reduzindo a resposta inflamatória local (25). Existem benefícios significativos na aplicação intraperitoneal de agentes AL após cirurgia abdominal (26-27). Portanto, o insulto operatório ao peritônio após LVHR pode ser controlado com AL direcionado para o local de fixação da tela na cavidade intraperitoneal (28).

Objetivo:

Conduza um estudo randomizado duplo-cego controlado para investigar o efeito de infusões intraperitoneais de anestesia local na dor pós-operatória e no consumo de morfina em pacientes submetidos a LVHR.

Projeto de pesquisa:

Ensaio clínico randomizado duplo-cego para investigar infusões intraperitoneais de ropivacaína em escores de dor pós-operatória em pacientes submetidos a procedimentos de LVHR.

Ética:

A aprovação ética para este projeto ainda não foi obtida.

Tamanho da amostra:

Usando dados de consumo de morfina de um estudo retrospectivo que realizamos na avaliação do consumo total de opiáceos nas primeiras 24 horas após a cirurgia de LVHR, a fim de detectar uma redução do consumo de morfina em 50% nas primeiras 24 horas de pós-operatório com alfa de 0,05 e poder de 0,9, 43 pacientes são necessários em cada grupo. Nosso objetivo será 48 pacientes em cada braço, antecipando possíveis desistências.

Metodologia:

Os pacientes serão recrutados em ambulatórios cirúrgicos na Manukau Super Clinic (MSC). Os pacientes que estiverem em LVHR serão convidados a participar do estudo. Como bolsista de pesquisa neste estudo, estarei envolvido na coleta e análise de dados.

Os pacientes serão randomizados por números aleatórios gerados por computador e métodos de envelope opaco. No braço de tratamento, os pacientes receberão 275mL de ropivacaína a 0,2% após a inserção do cateter na ferida ou no braço placebo, receberão 275mL de solução salina normal a 0,9% de maneira semelhante. Uma enfermeira da equipe do centro cirúrgico que não estiver envolvida no atendimento ao paciente receberá o envelope cego e a lidocaína pré-preparada ou misturas salinas na sala de medicamentos do centro cirúrgico. As misturas não terão rótulos e terão cores semelhantes. Todos os membros da equipe envolvidos no atendimento ao paciente, incluindo o anestesista, não terão conhecimento da solução administrada. A enfermeira do centro cirúrgico preparará então uma pequena bomba de infusão (AutoFuser). A mistura usada na bomba será pré-misturada por um dos farmacêuticos clínicos do hospital Middlemore, que não estará envolvido no atendimento ao paciente. A equipe de enfermagem será desvendada quanto ao conteúdo das misturas. A enfermeira preparará a bomba e carregará o anestésico local ou a solução salina. No fechamento, um pequeno cateter de 2 mm, com 30 pequenas fenestrações na extremidade, será colocado na cavidade peritoneal entre a malha onlay e o peritônio parietal para infundir anestésico local. Isso penetrará na pele assim que o fechamento estiver completo. Este será anexado à bomba de infusão (AutoFuser). Esta bomba conterá 270 ml de ropivacaína a 0,2% ou 270 ml de solução salina a 0,9%. Todos os membros envolvidos no atendimento ao paciente, incluindo equipes cirúrgicas, anestésicas e de enfermagem, não terão acesso ao conteúdo desta bomba. A bomba será ativada a uma taxa definida de 4 ml/h imediatamente assim que o paciente estiver na sala de recuperação pós-anestésica. A bomba funcionará continuamente. O paciente continuará a recuperação na enfermaria de acordo com a equipe cirúrgica. Após 68 horas, a bomba será interrompida e o cateter será removido de maneira semelhante à remoção do dreno de rotina.

Pontos finais:

1. Avaliação da dor pós-operatória usando a escala visual analógica (VAS) 1 hora, 2 horas, 4 horas, 6 horas, 8 horas, dia 1, dia 2 e dia 3 após a cirurgia.
2. Consumo total de opiáceos nas primeiras 24 horas (convertido manualmente em equivalentes de morfina)

Recursos:

Cirurgiões Gerais Consultores no Middlemore Hospital

Anestesista consultor: Dr. Nicholas Lightfoot

Pacientes: aproximadamente 85 procedimentos de RHVE são realizados no MSC por ano.

Instalações da equipe do Centro Cirúrgico de Manukau

Instalações da Universidade de Auckland

Bombas de dor AutoFuser

Ropivacaína (0,2%) - Naropina

Soro fisiológico normal (0,9)