Verbesserung der Schmerzlinderung nach der laparoskopischen Reparatur von Ventralhernien

Wissenschaftlicher Hintergrund:

Eine ventrale Hernie (VH) ist ein Fasziendefekt in der vorderen Bauchwand. Primäre VH umfasst epigastrische, Nabel- und Spigelianhernien. An einer früheren chirurgischen Inzisionsstelle entwickelt sich ein sekundärer Defekt oder eine Narbenhernie (1). VHs sind eine häufige Erkrankung und Risikofaktoren sind Fettleibigkeit, frühere Bauchoperationen und erhöhter intraabdominaler Druck (2). Mit der zunehmenden Adipositas-Epidemie in Neuseeland wird die Inzidenz von VH voraussichtlich zunehmen (3-4). Die Optimierung der perioperativen Versorgung von Patienten, die sich einer VH-Reparatur unterziehen, ist entscheidend für eine kosteneffektive Gesundheitsversorgung dieses zunehmend bedeutenden Problems.

Die chirurgische Reparatur zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und Komplikationen zu vermeiden (5-6). Die offene Netzreparatur ist der akzeptierte Goldstandard, da sie sich der offenen Nahtreparatur als überlegen erwiesen hat (7). Die laparoskopische ventrale Hernienkorrektur (LVHR) erfreut sich seit ihrer Einführung im Jahr 1993 wachsender Beliebtheit (8). Studien haben Vorteile gegenüber der offenen Reparatur gezeigt, wie z. B. weniger infektiöse Komplikationen und kürzere Krankenhausaufenthalte (9-12). Wichtig ist, dass die LVHR bei adipösen Patienten (BMI > 30) aufgrund niedrigerer Komplikationsraten und niedrigerer Gesamtversorgungskosten günstig ist (13-16). Die laparoskopische Chirurgie gilt im Vergleich zur offenen Operation als weniger schmerzhaft, Studien berichten jedoch über keinen Unterschied bei akuten oder chronischen Schmerzen (17-19). Starke Schmerzen nach LVHR sind ein signifikantes klinisches Problem, das sich auf das Wohlbefinden, die Lebensqualität und die Patientenzufriedenheit auswirkt (20). Eine Hypothese zur Erklärung dieser Schmerzen ist die Verwendung von Heftklammern und Nähten zur Netzfixierung (21-23).

Die Lokalanästhesie ist zu einer wichtigen Ergänzung multimodaler postoperativer Schmerztherapien geworden. Dies liegt an weniger Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Darmdysmotilität und Atemdepression (24). Lokalanästhetika (LA) lassen sich leicht direkt auf die Verletzungsstelle auftragen, blockieren afferente nozizeptive Nerven und reduzieren die lokale Entzündungsreaktion (25). Es gibt signifikante Vorteile für die intraperitoneale Anwendung von LA-Mitteln nach einer Bauchoperation (26-27). Daher kann eine operative Verletzung des Peritoneums nach LVHR mit LA kontrolliert werden, der auf die Stelle der Netzfixierung in der intraperitonealen Höhle gerichtet ist (28).

Zielsetzung:

Durchführung einer randomisierten, doppelblinden, kontrollierten Studie zur Untersuchung der Wirkung intraperitonealer Lokalanästhetika-Infusionen auf postoperative Schmerzen und den Morphinverbrauch bei Patienten, die sich einer LVHR unterziehen.

Forschungsdesign:

Randomisierte doppelblinde klinische Studie zur Untersuchung intraperitonealer Infusionen von Ropivacain auf postoperative Schmerzwerte bei Patienten, die sich LVHR-Verfahren unterziehen.

Ethik:

Die Ethikgenehmigung für dieses Projekt muss noch eingeholt werden.

Probengröße:

Unter Verwendung von Morphinverbrauchsdaten aus einer retrospektiven Studie, die wir zur Bewertung des gesamten Opiatverbrauchs in den ersten 24 Stunden nach einer LVHR-Operation durchgeführt haben, um eine Reduktion des Morphinverbrauchs um 50 % in den ersten 24 Stunden nach der Operation mit einem Alpha von 0,05 und zu erkennen Potenz von 0,9 sind 43 Patienten in jeder Gruppe erforderlich. Wir streben 48 Patienten in jedem Arm an und rechnen mit möglichen Studienabbrüchen.

Methodik:

Die Patienten werden aus chirurgischen Ambulanzen der Manukau Super Clinic (MSC) rekrutiert. Patienten, die sich einer LVHR unterziehen, werden zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Als wissenschaftlicher Mitarbeiter in dieser Studie werde ich an der Datenerhebung und Datenanalyse beteiligt sein.

Die Patienten werden durch computergenerierte Zufallszahlen und Verfahren mit undurchsichtigen Umschlägen randomisiert. Im Behandlungsarm erhalten die Patienten 275 ml 0,2 % Ropivacain nach dem Einführen des Wundkatheters oder im Placebo-Arm 275 ml 0,9 % normale Kochsalzlösung auf ähnliche Weise. Eine Krankenschwester des OP-Personals, die nicht an der Patientenversorgung beteiligt ist, erhält den verblindeten Umschlag und die vorgefertigten Lidocain- oder Kochsalzmischungen im Drogenraum des OP. Die Mischungen sind nicht gekennzeichnet und haben eine ähnliche Farbe. Alle an der Patientenversorgung beteiligten Mitarbeiter, einschließlich des Anästhesisten, werden gegenüber der verabreichten Lösung verblindet. Die OP-Pflegekraft bereitet dann eine kleine Infusionspumpe (AutoFuser) vor. Die in der Pumpe verwendete Mischung wird von einem der klinischen Apotheker des Middlemore-Krankenhauses vorgemischt, der nicht an der Patientenversorgung beteiligt ist. Die Krankenschwester wird gegenüber dem Inhalt der Mischungen entblindet. Die Krankenschwester bereitet die Pumpe vor und lädt entweder das Lokalanästhetikum oder die Kochsalzlösung. Beim Schließen wird ein kleiner 2-mm-Katheter mit 30 kleinen Fenstern am Ende in die Peritonealhöhle zwischen dem Onlay-Netz und dem parietalen Peritoneum platziert, um ein Lokalanästhetikum zu infundieren. Diese dringt durch die Haut ein, sobald der Verschluss abgeschlossen ist. Dieser wird an die Infusionspumpe (AutoFuser) angeschlossen. Diese Pumpe enthält entweder 270 ml 0,2 % Ropivacain oder 270 ml 0,9 % Kochsalzlösung. Alle an der Patientenversorgung beteiligten Mitglieder, einschließlich Operations-, Anästhesie- und Pflegeteams, sind gegenüber dem Inhalt dieser Pumpe blind. Die Pumpe wird sofort mit einer eingestellten Rate von 4 ml/h aktiviert, sobald sich der Patient im Aufwachraum nach der Anästhesie befindet. Die Pumpe läuft kontinuierlich. Der Patient wird sich gemäß dem Operationsteam auf der Station weiter erholen. Nach 68 Stunden wird die Pumpe gestoppt und der Katheter wird auf ähnliche Weise wie bei der routinemäßigen Drainageentfernung entfernt.

Endpunkte:

1. Bewertung der postoperativen Schmerzen anhand der visuellen Analogskala (VAS) 1 Stunde, 2 Stunden, 4 Stunden, 6 Stunden, 8 Stunden, Tag 1, Tag 2 und Tag 3 nach der Operation.
2. Gesamter Opiatkonsum in den ersten 24 Stunden (manuell in Morphinäquivalente umgerechnet)

Ressourcen:

Facharzt für Allgemeinchirurgie am Middlemore Hospital

Beratender Anästhesist: Dr. Nicholas Lightfoot

Patienten: Etwa 85 LVHR-Eingriffe werden im MSC pro Jahr durchgeführt.

Personaleinrichtungen des Manukau Surgical Center

Einrichtungen der Universität von Auckland

AutoFuser-Schmerzpumpen

Ropivacain (0,2%) - Naropin

Normale Kochsalzlösung (0,9)