Diltiazem-geeli versus nitroglyseriinivoide skleroderman digitaalisten haavaumien paranemisprosessissa

Esittely:

Systeeminen skleroosi, jota kutsutaan myös sklerodermaksi (SSc), on autoimmuuninen sidekudossairaus, joka liittyy pienten verisuonten vaskulopatiaan ja kollageenin kertymiseen ihoon ja muihin sisäelimiin [1, 2]. Noin 30–60 %:lla potilaista, joilla on rajoitettu ja hajautunut skleroderma, ovat kehittäneet sormihaavat (DU:t) sairauden aikana [3]. Haavojen paikasta riippuen niiden patofysiologia vaihtelee. Sormien distaalisissa osissa olevat liittyvät iskeemisiin muutoksiin, jotka perustuvat Raynaudin ilmiöön, sisäkalvon fibroproliferaatioon ja tromboosiin; kun taas luun ulkonemat johtuvat enimmäkseen mikrotraumasta ja huonosta vaskularisaatiosta sen paranemisen vuoksi [4].

Nämä haavaumat voivat vaikuttaa potilaiden elämänlaatuun lähinnä kivun ja paranemisvaikeuksien vuoksi [3]. Sen vuoksi on otettu käyttöön useita hoitoja sen paranemisprosessin parantamiseksi. Niistä nitroglyseriinivoide arvioitiin tehokkaaksi paikalliseksi aineeksi Raynaud-ilmiöön; löytyy kuitenkin vain yksi tutkimus, jossa arvioitiin sen vaikutusta SSc-digitaalihaavaan, mikä osoittautui merkityksettömäksi [5-7].

Kalsiumkanavasalpaajia (CCB), kuten diltiatseemia, käytetään myös Raynaud-ilmiöön sklerodermapotilailla. Silti jotkut niiden mahdollisista sivuvaikutuksista, kuten perifeerinen turvotus, hypotensio ja päänsärky, rajoittavat näiden lääkeluokkien titrausta [8]. Lisäksi niiden terapeuttiset vaikutukset SSc-digitaalihaavoihin ovat edelleen kyseenalaisia. Vain yhdessä kliinisessä tutkimuksessa arvioitiin nifedipiinin vaikutusta haavan paranemiseen, mikä johti ei-merkittäviin eroihin lumelääkkeeseen verrattuna[7].

CCB:iden systeemisen muodon lisäksi saatavilla on myös niiden paikallinen muoto, kuten diltiatseemigeeli. Aiemmat tutkimukset esittelivät tämän diltiatseemin muodon vasodilataattorina, enimmäkseen kroonisen peräaukon halkeaman hoitoon [9]. Sen vaikutusten vertaaminen paikalliseen nitraattiin kroonisten peräaukon halkeamien hoitoon osoitti joitain ristiriitoja. Jotkut tutkimukset eivät johtaneet merkittäviin eroihin niiden välillä; kuitenkin Ala et al.:n tutkimus osoitti, että diltiatseemigeeli on parempi kuin nitroglyseriinivoide [10, 11]. Toisessa tutkimuksessa, huolimatta siitä, että näiden kahden aineen välillä havaittiin ei-merkittävä ero peräaukon halkeaman hoidossa, etusijalle asetettiin diltiatseemigeeli nitroglyseriinivoiteen aiheuttaman päänsäryn vuoksi [12].

Kuten aikaisemmista tutkimuksista voidaan päätellä, suurin osa skleroderma DU:n parantamiseen käytetyistä lääkkeistä on Raynaud-ilmiöön käytettyjä lääkkeitä. Huolimatta tällaisten lääkkeiden määrätyistä terapeuttisista vaikutuksista tähän ilmiöön, niiden teho DU:iden paranemiseen on edelleen hämärän peitossa. Lisäksi systeemisten hoitojen komplikaatioiden ja niiden annoksen suurentamisen rajoitusten vuoksi paikalliset aineet ovat edullisia. Ei ole kuitenkaan vielä löydetty tehokasta paikallista hoitoa sklerodermapotilaiden DU:lle.

Paikallisen diltiatseemin vaikutus verisuonia laajentavana aineena peräaukon halkeaman hoidossa tuo mieleen tämän ajatuksen, että se voi olla tehokas myös skleroderma DU:iden paranemisessa. Lisäksi verrattaessa diltiatseemigeelin ja paikallisen nitraatin vaikutusta peräaukon halkeamiin viittaavat yleisesti edellisen suosimiseen. Ei kuitenkaan löydy tutkimusta, jossa verrattaisiin näiden kahden paikallisen verisuonia laajentavan lääkkeen vaikutuksia DU:n hoidossa. Siksi tässä tutkimuksessa pyrimme arvioimaan paikallisen diltiatseemin vaikutusta SSc-digitaalihaavoihin ja vertailla sitä paikallisella nitroglyseriinillä.

Materiaali ja menetelmä:

Yksi sokea tapausvertailututkimus tehdään 90 sklerodermapotilaalle, jotka on rekisteröity Shirazin lääketieteen yliopiston Shirazin reumatologian tertiaarisiin keskuksiin, Shiraz, Iran. (Otoksen koko arvioitiin kaavalla n = (Zα/2+Zβ)2 * (p1(1-p1)+p2(1-p2)) / (p1-p2)2 [ Zα/2 on kriittinen normaalijakauman arvo kohdassa α/2 (95 %:n luottamustasolla α on 0,05 ja kriittinen arvo on 1,96), Zβ on normaalijakauman kriittinen arvo kohdassa β (80 %:n potenssilla β on 0,2 ja kriittinen arvo on 0,84) ja p1 ja p2 ovat näiden kahden ryhmän odotetut näyteosuudet]).

Sisällyttämiskriteerit:

Potilaiden skleroderma diagnosoitiin LeRoyn kriteerien perusteella[13]. Tutkimukseen otetaan mukaan 20-70-vuotiaat. Heillä kaikilla pitäisi olla vähintään yksi aktiivinen sormihaava.

Poissulkemiskriteerit:

Tutkimuksen ulkopuolelle jäävät tapaukset, joilla on rinnakkaissairauksia, kuten diabetes, kilpirauhasen sairaus ja sydän- ja verisuonitauti. Lisäksi tutkimuksesta jäävät pois tupakoitsijat, oopiumiriippuvaiset tai alkoholin väärinkäyttäjät. Lisäksi suljetaan pois ne, jotka ovat saaneet inhaloitavaa tai oraalista prostanoidia viimeisen 3 kuukauden aikana, fosfodiesteraasi-inhibiittoreita lukuun ottamatta erektiohäiriön jaksottaista hoitoa viimeisen kuukauden aikana ja ne, jotka ovat saaneet antibiootteja 2 viikkoa ennen tutkimusta. Maksan toimintatestin lähtötilanne arvioidaan ja tapaukset, joissa maksan vajaatoiminta on kohtalainen tai vaikea tai aminotransferaasiarvot ovat nousseet yli 3, suljetaan myös pois tutkimuksesta.

Opintojen suunnittelu:

Potilaat jaetaan 3 ryhmään; yksi kontrolliryhmä, jossa oli 30 tapausta, ja kaksi koeryhmää, joissa kussakin oli 30 potilasta. Kontrolliryhmä (C) sai vaseliinivoidetta lumelääkkeenä, koeryhmä 1 (E1), joka saa diltiatseemigeeliä (2 %), jota levitetään DU:lle kaksi kertaa päivässä ja koeryhmä 2 (E2), jota hoidettiin nitroglyseriinivoiteella (2 %). kaksi kertaa päivässä 8 viikon ajan.

DU:iden lukumäärä ja kaikkien DU:iden keskihalkaisija mitataan 3 ryhmässä tutkimuksen alussa ja lopussa. Lisäksi haavaumien paikka (sormenpää, proksimaalinen interfalangeaalinen nivel (PIP), distaalinen interfalangeaalinen nivel (DIP), metakarpofalangeaalinen nivel (MCP)) otetaan huomioon ja toimitetaan jokaiselle potilaalle.

Tutkimuksen aikana kehittyvien uusien DU:iden määrää ja niiden keskihalkaisijoiden välistä eroa verrataan kolmen ryhmän välillä. Lisäksi verrataan DU-käyttäjien keskimääräisiä eroja eri paikoissa, jotta nähdään, mikä paikka reagoi paremmin tässä tutkimuksessa käytettyihin paikallisiin terapeuttisiin aineisiin.

Eettiset ongelmat:

Jokaiselta potilaalta hankittiin tietoinen suostumus koko protokollaan sekä Helsingin julistuksen mukaiset lomakkeet. Lopulta ne, jotka suostuivat ilmoittautumaan, rekrytoidaan tutkimukseen.

Tilastollinen analyysi:

Tiedot syötetään SPSS 19:ään. Digitaalisten haavaumien halkaisijoiden lukumäärän ja keskimääräisen eron vertaamiseksi 3 ryhmän ja haavan eri kohtien välillä käytetään yksisuuntaista ANOVAa. Lisäksi Bonferroni-testiä ANOVAn post hoc -menetelmänä sovelletaan ryhmien parittaiseen vertailuun. Merkittävä p-arvo kaikissa tutkimuksissa otetaan huomioon