Diltiazem Żel Versus Nitrogliceryna Maść w Procesie Gojenia Twardziny Owrzodzeń Palców

Wstęp:

Twardzina układowa, zwana także twardziną układową (SSc), jest autoimmunologiczną chorobą tkanki łącznej związaną z waskulopatią małych naczyń i odkładaniem się kolagenu w skórze i innych narządach wewnętrznych [1, 2]. U około 30-60% pacjentów z twardziną ograniczoną i rozlaną w przebiegu choroby rozwinęły się owrzodzenia palców (DUs) [3]. W zależności od umiejscowienia owrzodzeń ich patofizjologia jest różna. Te na dystalnych częściach palców są związane ze zmianami niedokrwiennymi opartymi na zjawisku Raynauda, ​​fibroproliferacją błony wewnętrznej i zakrzepicą; natomiast te na wypukłościach kostnych wynikają głównie z mikrourazów i po złym unaczynieniu do gojenia [4].

Owrzodzenia te mogą wpływać na jakość życia pacjentów głównie ze względu na ból i trudności w ich gojeniu [3]. W związku z tym wprowadzono kilka terapii poprawiających proces gojenia. Wśród nich oceniono, że maść nitroglicerynowa jest skutecznym środkiem miejscowym na zjawisko Raynauda; można jednak znaleźć tylko jedno badanie oceniające jego wpływ na owrzodzenie palców SSc, które okazało się nieistotne [5-7].

Blokery kanału wapniowego (CCB), takie jak diltiazem, są również stosowane w przypadku zjawiska Raynauda u pacjentów z twardziną skóry. Jednak niektóre z ich potencjalnych skutków ubocznych, takie jak obrzęk obwodowy, niedociśnienie i ból głowy, ograniczają zwiększanie dawki tych klas leków [8]. Co więcej, ich działanie terapeutyczne na owrzodzenia palców SSc wciąż budzi wątpliwości. Tylko w jednym badaniu klinicznym oceniano wpływ nifedypiny na gojenie się wrzodów, w którym uzyskano nieistotną różnicę w porównaniu z placebo[7].

Oprócz ogólnoustrojowej postaci CCB, dostępna jest również ich postać miejscowa, taka jak żel diltiazemu. Wcześniejsze badania wprowadzały tę postać diltiazemu jako środek rozszerzający naczynia krwionośne, głównie w leczeniu przewlekłej szczeliny odbytu [9]. Porównanie jego działania z miejscowym azotanem w przypadku przewlekłych szczelin odbytu wykazało pewne kontrowersje. Niektóre badania nie wykazały znaczącej różnicy między nimi; jednak badanie Ala i wsp. wykazało przewagę diltiazemu w żelu nad maścią nitroglicerynową [10, 11]. W innym badaniu, mimo stwierdzenia nieistotnej różnicy między tymi dwoma lekami w leczeniu szczeliny odbytu, przyznano pierwszeństwo diltiazemowi w żelu ze względu na ból głowy wywołany maścią nitroglicerynową [12].

Jak można wywnioskować z wcześniejszych badań, większość leków stosowanych w leczeniu twardziny DU to leki stosowane w leczeniu objawu Raynauda. Pomimo ustalonego wpływu terapeutycznego takich leków na to zjawisko, ich skuteczność w leczeniu DU jest nadal niejasna. Ponadto, ze względu na powikłania terapii ogólnoustrojowych i ograniczenia w zwiększaniu ich dawki, preferowane są środki miejscowe. Jednak nadal nie znaleziono skutecznej terapii miejscowej dla DU pacjentów z twardziną skóry.

Działanie miejscowego diltiazemu jako środka rozszerzającego naczynia krwionośne w leczeniu szczeliny odbytu nasuwa myśl, że może on być również skuteczny w gojeniu twardziny DU. Ponadto porównanie wpływu diltiazemu w żelu i miejscowego stosowania azotanów w szczelinach odbytu ogólnie sugeruje preferencję tego pierwszego. Jednak nie można znaleźć żadnej ankiety porównującej działanie tych dwóch miejscowych leków rozszerzających naczynia w leczeniu DU. Dlatego w tym badaniu naszym celem jest ocena wpływu miejscowego diltiazemu na owrzodzenia palców SSc i porównanie go z miejscową nitrogliceryną.

Materiał i metoda:

Pojedyncze ślepe badanie kliniczno-kontrolne zostanie przeprowadzone na 90 pacjentach ze twardziną skóry zarejestrowanych w trzeciorzędowych ośrodkach chorób reumatologicznych Uniwersytetu Medycznego Shiraz w Shiraz w Iranie. (Wielkość próby oszacowano za pomocą wzoru n = (Zα/2+Zβ)2 * (p1(1-p1)+p2(1-p2)) / (p1-p2)2 [ Zα/2 to krytyczna wartość rozkładu normalnego przy α/2 (dla poziomu ufności 95% α wynosi 0,05, a wartość krytyczna 1,96), Zβ jest wartością krytyczną rozkładu normalnego przy β (dla potęgi 80% β to 0,2, a wartość krytyczna to 0,84), a p1 i p2 to oczekiwane proporcje próbek obu grup]).

Kryteria przyjęcia:

Twardzinę u pacjentów rozpoznano na podstawie kryteriów LeRoya[13]. Do badania zostaną włączone osoby w wieku od 20 do 70 lat. Wszyscy oni powinni mieć co najmniej jeden aktywny owrzodzenie palców.

Kryteria wyłączenia:

Z badania zostaną wyłączone przypadki ze współistniejącymi chorobami, takimi jak cukrzyca, choroby tarczycy i choroby układu krążenia. Co więcej, z badania wypadną również pacjenci będący palaczami, uzależnionymi od opium lub nadużywającymi alkoholu. Ponadto wykluczone zostaną osoby, które otrzymywały wziewnie lub doustnie prostanoidy w ciągu ostatnich 3 miesięcy, inhibitory fosfodiesterazy, z wyjątkiem przerywanego leczenia zaburzeń erekcji w ciągu ostatniego 1 miesiąca oraz te, które otrzymywały antybiotyki 2 tygodnie przed badaniem. Oceniony zostanie wyjściowy test czynności wątroby, a przypadki z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby lub zwiększeniem poziomu aminotransferaz o więcej niż 3 zostaną również wykluczone z badania.

Projekt badania:

Pacjenci zostaną podzieleni na 3 grupy; jedną grupę kontrolną składającą się z 30 przypadków oraz dwie grupy eksperymentalne po 30 pacjentów w każdej z nich. Grupa kontrolna (C) otrzymująca maść wazelinową jako placebo, grupa eksperymentalna 1 (E1), która otrzyma żel diltiazemu (2%) nakładany na DU dwa razy dziennie i grupa eksperymentalna 2 (E2) leczona maścią nitroglicerynową (2%) dwa razy dziennie przez 8 tygodni.

Liczba DU i średnia średnica wszystkich DU zostaną zmierzone w 3 grupach na początku i na końcu badania. Ponadto dla każdego pacjenta zostanie również wzięta pod uwagę lokalizacja owrzodzeń (opuszki palców, staw międzypaliczkowy bliższy (PIP), staw międzypaliczkowy dalszy (DIP), staw śródręczno-paliczkowy (MCP)).

Liczba nowych DU rozwijających się podczas badania i różnica między ich średnimi średnicami zostanie porównana między 3 grupami. Ponadto porównana zostanie również różnica w średnich DU w różnych miejscach, aby zobaczyć, które miejsce ma większą reakcję na miejscowe środki terapeutyczne stosowane w tym badaniu.

Zagadnienia etyczne:

Od każdego pacjenta uzyskano świadomą zgodę na cały protokół oraz formularze zgodne z Deklaracją Helsińską. Docelowo do badania zostaną zrekrutowani ci, którzy zgodzili się zapisać.

Analiza statystyczna:

Dane zostaną wprowadzone do SPSS 19. Do porównania liczby i średniej różnicy średnic owrzodzeń palców pomiędzy 3 grupami i pomiędzy różnymi miejscami owrzodzenia zostanie zastosowana jednokierunkowa ANOVA. Ponadto do porównania grup w parach zostanie zastosowany test Bonferroniego jako post hoc ANOVA. Uwzględniona zostanie istotna wartość p we wszystkich badaniach