Gel de diltiazem versus pommade à la nitroglycérine dans le processus de guérison des ulcères numériques de la sclérodermie

Introduction:

La sclérodermie systémique, également appelée sclérodermie (SSc), est une maladie auto-immune du tissu conjonctif associée à une vasculopathie des petits vaisseaux et à un dépôt de collagène dans la peau et d'autres organes internes [1, 2]. Environ 30 à 60 % des patients atteints de sclérodermie de type limité et diffus ont développé des ulcères digitaux (UD) au cours de leur maladie [3]. Selon les sites des ulcères, leur physiopathologie est différente. Ceux sur les parties distales des doigts sont liés à des modifications ischémiques basées sur le phénomène de Raynaud, la fibroprolifération intimale et la thrombose ; tandis que celles sur les proéminences osseuses sont majoritairement dues à des microtraumatismes et suite à une mauvaise vascularisation pour sa cicatrisation [4].

Ces ulcères peuvent affecter la qualité de vie des patients principalement en raison de la douleur et de la difficulté de cicatrisation [3]. En conséquence, plusieurs thérapies ont été introduites pour améliorer son processus de guérison. Parmi eux, la pommade à la nitroglycérine a été évaluée comme étant un agent topique efficace sur le phénomène de Raynaud ; cependant, on ne trouve qu'une seule étude évaluant son effet sur l'ulcère digital SSc, qui s'est avéré non significatif [5-7].

Les inhibiteurs calciques (CCB) tels que le diltiazem sont également utilisés pour le phénomène de Raynaud chez les patients atteints de sclérodermie. Pourtant, certains de leurs effets secondaires potentiels tels que l'œdème périphérique, l'hypotension et les maux de tête limitent la titration à la hausse de ces classes de médicaments [8]. De plus, leurs effets thérapeutiques sur les ulcères digitaux SSc sont encore discutables. Un seul essai clinique a évalué l'effet de la nifédipine sur la cicatrisation des ulcères, ce qui a entraîné une différence non significative par rapport au placebo [7].

En plus de la forme systémique des CCB, leur forme topique telle que le gel de diltiazem est également disponible. Des études antérieures ont présenté cette forme de diltiazem comme vasodilatateur, principalement pour le traitement de la fissure anale chronique [9]. La comparaison de ses effets avec le nitrate topique pour les fissures anales chroniques a montré quelques controverses. Certaines études n'ont révélé aucune différence significative entre eux; pourtant, l'étude d'Ala et al, a démontré que le gel de diltiazem a une supériorité sur la pommade à la nitroglycérine [10, 11]. Une autre enquête, malgré une différence non significative entre ces deux agents dans le traitement de la fissure anale, a donné la priorité au gel de diltiazem en raison des céphalées induites par la pommade à la nitroglycérine [12].

Comme on peut le déduire des études précédentes, la plupart des médicaments utilisés pour la guérison de la sclérodermie DU sont des médicaments appliqués pour le phénomène de Raynaud. Malgré les effets thérapeutiques avérés de tels médicaments sur ce phénomène, leur efficacité sur la cicatrisation des UD est encore occultée. De plus, en raison des complications des thérapies systémiques et de la limitation de leur dosage, les agents topiques sont préférés. Cependant, il n'y a pas encore trouvé de thérapie topique efficace pour les patients atteints de sclérodermie.

L'effet du diltiazem topique en tant qu'agent vasodilatateur dans le traitement de la fissure anale rappelle cette idée qu'il peut également être efficace dans la guérison des UD de sclérodermie. De plus, la comparaison de l'effet du gel de diltiazem et du nitrate topique dans les fissures anales suggère généralement la préférence du premier. Cependant, il n'existe aucune étude comparant les effets de ces deux vasodilatateurs topiques dans le traitement de l'UA. Ainsi, dans cette étude, nous visons à évaluer l'effet du diltiazem topique sur les ulcères digitaux SSc et à le comparer à la nitroglycérine topique.

Matériel et méthode:

Une étude cas-témoins en simple aveugle sera réalisée sur 90 patients atteints de sclérodermie inscrits dans les centres tertiaires de maladies rhumatologiques de l'Université des sciences médicales de Shiraz, Shiraz, Iran. (La taille de l'échantillon a été estimée à l'aide de la formule n = (Zα/2+Zβ)2 * (p1(1-p1)+p2(1-p2)) / (p1-p2)2 [ Zα/2 est la valeur critique valeur de la distribution normale à α/2 (pour un niveau de confiance de 95 %, α vaut 0,05 et la valeur critique est de 1,96), Zβ est la valeur critique de la distribution normale à β (pour une puissance de 80 %, β vaut 0,2 et la valeur critique est de 0,84) et p1 et p2 sont les proportions d'échantillons attendues des deux groupes]).

Critère d'intégration:

La sclérodermie des patients a été diagnostiquée sur la base des critères de LeRoy [13]. Ceux dont l'âge se situe entre 20 et 70 ans seront inclus dans l'étude. Ils devraient tous avoir au moins un ulcère digital actif.

Critère d'exclusion:

Les cas avec des maladies comorbides telles que le diabète, les maladies thyroïdiennes et les maladies cardiovasculaires seront exclus de l'enquête. De plus, les patients fumeurs, opiomanes ou alcooliques abandonneront également l'étude. En outre, ceux qui ont reçu des prostanoïdes inhalés ou oraux au cours des 3 derniers mois, des inhibiteurs de la phosphodiestérase, à l'exception du traitement intermittent de la dysfonction érectile au cours du dernier mois et ceux qui ont reçu des antibiotiques 2 semaines avant l'étude, seront également exclus. Le test de la fonction hépatique de base sera évalué et les cas présentant une insuffisance hépatique modérée à sévère ou une augmentation des taux d'aminotransférase supérieure à 3 seront également exclus de l'enquête.

La conception de l'étude :

Les patients seront divisés en 3 groupes; un groupe témoin composé de 30 cas et deux groupes expérimentaux de 30 patients chacun. Le groupe témoin (C) recevant la pommade à la vaseline comme placebo, le groupe expérimental 1 (E1) qui recevra le gel de diltiazem (2%) appliqué sur les DU deux fois par jour et le groupe expérimental 2 (E2) traité par la pommade à la nitroglycérine (2%) appliquée deux fois par jour pendant 8 semaines.

Le nombre d'UD et le diamètre moyen de l'ensemble des UD seront mesurés en 3 groupes au début et à la fin de l'étude. De plus, le site des ulcères (bout du doigt, articulation interphalangienne proximale (IPP), articulation interphalangienne distale (IPD), articulation métacarpo-phalangienne (MCP)) sera également pris en compte et soumis pour chaque patient.

Le nombre de nouvelles UD développées au cours de l'étude et la différence entre leurs diamètres moyens seront comparés entre 3 groupes. De plus, la différence de moyenne des UD dans différents sites sera également comparée pour voir quel site réagit le plus aux agents thérapeutiques topiques utilisés dans cette enquête.

Questions éthiques:

Un consentement éclairé à l'ensemble du protocole ainsi que des formulaires compatibles avec la déclaration d'Helsinki ont été obtenus de chaque patient. En fin de compte, ceux qui ont accepté de s'inscrire seront recrutés pour l'étude.

Analyses statistiques:

Les données seront saisies dans SPSS 19. Pour comparer le nombre et la différence moyenne des diamètres des ulcères digitaux entre 3 groupes et entre différents sites de l'ulcère, une ANOVA unidirectionnelle sera appliquée. De plus, le test de Bonferroni en tant que post hoc de l'ANOVA sera appliqué pour la comparaison par paires des groupes. La valeur p significative dans toutes les études sera prise en compte