Potilaskonsultaatio korkean riskin kroonisesti sairaille lapsille, jotka saavat hoitoa tehostetussa sairaanhoidossa

Tausta ja perustelut: Teksasin yliopiston Houstonin terveystiedekeskuksen (UTHealth) High-Risk Children's Clinicissä (HRCC) tarjottava kokonaisvaltainen hoito sisältää akuuttien ja kroonisten sairauksien hoidon etnisesti erilaisten lastenlääkäreiden ja sairaanhoitajien tiimiltä. jotka ovat korkeasti koulutettuja ja kokeneita lääketieteellisesti monimutkaisten ja hauraiden lasten hoidossa. Klinikka toimii uudenlaisena sairaanhoitokodina, jossa sekä perus- että erikoispalvelut tarjotaan samassa paikassa samalla käynnillä. Ennen klo 16 ilmenevät akuutit ongelmat havaitaan samana päivänä tai jos ne ilmenevät viikonloppuna, maanantaiaamuna. Kaikilla vanhemmilla on matkapuhelinnumero, jolla he voivat tavoittaa suoraan yhden perusterveydenhuollon kliinikon kaikkina aikoina. Useita toimenpiteitä käytetään hoidon korkeimman laadun edistämiseen ja varmistamiseen, kuten päivystysosaston ja sairaalalokien päivittäiset tarkastukset hoidon nopean seurannan ja koordinoinnin varmistamiseksi, viikoittaisia ​​HRCC-palveluntarjoajien tiimikokouksia, joissa tarkastellaan annettua hoitoa ennen jokaista ED-käyntiä ja sairaalahoitoa. , etusijalle on asetettu tarpeettomien päivystyskäyntien ja sairaalahoitojen minimoiminen ja suhteellisen alhainen potilas-henkilöstösuhde, korkeintaan 100 (jotta mahdollistavat pidempiä klinikkakäyntejä, enemmän puheluita ja sähköpostiviestejä sekä laajat laadun parantamistoimenpiteet).

Kattava hoito epäilemättä lisää korkealaatuisen terveydenhuollon saatavuutta riskialttiille vähäosaisille lapsille. Edellisen satunnaistetun kokonaishoidon vs. tavallista hoitoa koskevan tutkimuksemme tulokset, jotka julkaistiin nopeutetussa julkaisussa JAMA-julkaisussa (2014), ovat herättäneet kansallista huomiota tähän mennessä parhaana todisteena, joka tukee hoitokoteja joko haittavaikutusten tai kustannusten vähentämisessä (Mosquera et al., 2014). Kattava hoito tuotti merkittäviä etuja (lääkärikäynnit, sairaalakäynnit ja päivät, lasten teho-osastolle käynnit ja päivät vähenivät 47–69 prosenttia) ja säästyivät yli 10 000 dollaria/lapsi/vuosi terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta. Itse asiassa tulosten parantuminen ja kustannusten aleneminen ylittävät ne, jotka on aiemmin raportoitu aiemmissa tutkimuksissa minkä tahansa ikäisten tai sairauksien potilaiden hoitokodeista (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Näistä todistetuista eduista huolimatta korkean riskin lastenklinikalla tavatut korkean riskin potilaat kokevat edelleen korkeaa sairastuvuutta ja tarvitsevat usein sairaalahoitoa kroonisten perussairauksiensa akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoon. Vuonna 2015 100 HRCC-potilasta joutui yhteensä 175 hoitoon Children's Memorial Hermann -sairaalaan (CMHH), joiden keskimääräinen oleskeluaika (LOS) oli 7,1 päivää. Tämän seurauksena toteutetaan pilottilaadun parantamiskoe (QI), jolla arvioidaan CMHH:n laitoshoidon (IC) tarjoamisen vaikutusta laitos- ja avohoidon koordinoinnin ja integroinnin optimoimiseksi ja sairaalapäivien kokonaismäärän vähentämiseksi lapsivuotta kohti.

Sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit: HRCC-potilaat, jotka tarvitsevat pääsyn CMHH:n hoitoon, otetaan mukaan pilottitutkimukseen. HRCC-potilaat, jotka ovat tutkimuksen alussa ≥ 18-vuotiaita, suljetaan pois pilottitutkimuksesta, samoin kuin ne, joilla on Do-Not-Resuscitate (DNR) -määräys, korjaamaton synnynnäinen sydänsairaus, aktiivinen syöpä, mitokondriohäiriö tai jotka on nähty HRCC-klinikalla. vain myötätuntoiseen hoitoon.

Ilmoittautumisaika: Kaikki kelvolliset HRCC-potilaat, jotka on otettu CMHH:lle 3.10.2016–2.10.2019, otetaan mukaan pilottitutkimukseen.

Suunnittelu: Kaikki kelvolliset HRCC-potilaat satunnaistetaan ennen tutkimukseen ilmoittautumista joko tavanomaiseen laitoshoitoon tai kokonaishoitoon, jossa on potilaskonsultaatio käyttäen tietokoneella luotua algoritmia, jossa on vaihtelevan lohkokoot. Potilaat jaetaan kahteen ryhmään sen mukaan, onko heillä tämän tutkimuksen potilaiden toistuvan sairaalahoidon mediaaniriskiä suurempi vai ei. Sairaalahoidon perusriskin (suuri tai erittäin suuri riski) määrittää klinikan lääketieteen johtaja potilaan diagnoosin ja kliinisen kulun perusteella.

Hoitoryhmät:

Tavanomainen laitoshoito: CMHH:n laitoshoidosta huolehtii sairaalan potilasryhmä (asukkaat, stipendiaatit ja hoitavat tiedekunnan lääkärit) tavanomaisen satunnaisen yhteydenpidon kanssa HRCC-palveluntarjoajien kanssa. Tutkimuspöytäkirja ei muuta tätä hoitoa.

Kokonaisvaltainen hoito ja potilasneuvonta: CMHH:n laitoshoitoon kuuluu HRCC-palveluntarjoajien potilaskonsultaatio, johon sisältyy panos ja suositukset, jotka välitetään sairaalan potilasryhmälle vähintään vastaanoton ja kotiutuksen yhteydessä. HRCC-palveluntarjoajat tarkistavat laitoshoitosuunnitelman ja tekevät hoito- ja kotiutussuosituksia keskittyen avo- ja avohoidon koordinointiin ja integrointiin. Sairaalakonsultaatiot koostuvat joko kasvokkaisesta, ei-kasvokkaisesta konsultaatiosta tai puhelusta sairaalan lääkäritiimille.

Tiedonkeruu ja -hallinta: Research Electronic Data Capture (REDCap) -ohjelmistoa hyödynnetään ennalta määritettyjen tutkimusmuuttujien tietojen keräämiseen ja hallintaan. REDCap on turvallinen, web-pohjainen sovellus, joka on suunniteltu tukemaan sähköistä tiedonkeruuta tutkimustutkimuksia varten ja joka tarjoaa: 1) intuitiivisen käyttöliittymän validoitua tiedonsyöttöä varten; 2) kirjausketjut tietojen käsittelyn ja vientimenettelyjen seuraamiseksi; 3) automatisoidut vientimenettelyt tietojen saumattomaksi lataamiseksi yleisiin tilastopaketteihin; ja 4) menettelyt tietojen tuomiseksi ulkoisista lähteistä.

Kustannusarvio: Sairaalan kokonaiskustannukset CMHH-pääsystä ja mahdollisista päivystyskäynneistä tai uusintakäynnistä 30 päivän kuluessa CMHH:n kotiuttamisesta arvioidaan terveydenhuoltojärjestelmän näkökulmasta kertomalla sairaalan kokonaismaksut osastokohtaisilla kustannus-maksu-suhteilla, jotka on määritelty sairaalan tiedoissa. vuosittainen Medicaren kustannusraportti. Sairaalakustannuksia kokonaisvaltaisessa potilasneuvontaryhmässä kasvattaa HRCC:n henkilöstön lisähenkilöstökustannus sairaalakonsultoinnin järjestämisestä HRCC:n henkilöstön palkka- ja marginaalitietoihin perustuen. Kaikki kustannukset korotetaan analyysivuoteen perustuen lääketieteellisten palvelujen kuluttajahintaindeksiin. Tutkijat pitävät ohjelmaa erittäin kustannustehokkaana, jos se vähentää sairaalapäivien kokonaismäärää lapsivuotta kohden kustannuksia lisäämättä, alentaa kustannuksia lisäämättä sairaalapäivien kokonaismäärää lapsivuotta kohti tai vähentää molempia.

Tilastolliset ja taloudelliset analyysit: Kaikki tarkoituksenmukaiset tilastolliset ja taloudelliset analyysit suoritetaan käyttämällä monitasoisia yleistettyjen estimointiyhtälöiden (GEE) malleja, joissa on vaihdettava korrelaatio potilaiden ja perheen klusteroinnin, vankkojen standardivirheiden ja lokilinkin huomioon ottamiseksi. Taloudelliset analyysit suoritetaan tällaisten analyysien nykyisten standardien mukaisesti (Drummond et ai., 2005; Gold ym., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Sairaalapäivien ja hoitoryhmien kustannuserot arvioidaan gamma-jakauman GEE-malleilla. Toissijaisten tulosten määrä arvioidaan käyttämällä binomiaalisia GEE-malleja, kun taas toissijaisten tulosten kokonaismäärä arvioidaan negatiivisilla binomiaalisilla GEE-malleilla. Kaikki mallit mukautetaan tutkimuksen ositusmuuttujaan (toistuvan sairaalahoidon lähtötason riski) ja perheen sisäiseen korrelaatioon. Tässä pienessä pilottitutkimuksessa jotkin hoitovaikutukset, joita perheenjäsenet ja lääkärit pitävät tärkeinä (lyhennetyt sairaalapäivät), eivät välttämättä ole tilastollisesti merkittäviä. Tämän seurauksena suoritetaan myös Bayesian analyyseja, joilla arvioidaan tietyn suuruisen hyödyn todennäköisyys ja arvioidaan, onko lisätutkimus perusteltua. Neutraaleja ja skeptisiä prioreja käytetään. Tutkimus antaa meille myös mahdollisuuden saada kokemusta ja tietoa, jota tarvitaan korkean riskin kroonisesti sairaiden lasten laitoshoidon prosessin hiomiseen. Kaikki usein toistuvat tilastolliset analyysit suoritetaan Stata-versiolla 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Bayesin malli toteutetaan OpenBUGS:illa.

Pysäytyssäännöt. Aiomme ottaa potilaita pilottitutkimukseen 3 vuoden ajan. Ennalta määritettyjen lopetussääntöjen mukaan ilmoittautuminen kuitenkin päättyy, jos ensimmäisen vuoden lopussa tehdyt Bayes-analyysit osoittavat vähintään 97,5 %:n todennäköisyyden, että sairaalahoito vähentää sairaalapäivien kokonaismäärää lapsivuotta kohden vähintään 10 %. verrattuna tavanomaiseen laitoshoitoon tai jos se havaitsee toisen vuoden lopussa vähintään 95 prosentin todennäköisyyden tällaiselle alenemiselle.