Стационарная консультация для хронически больных детей из группы высокого риска, получающих помощь в расширенном медицинском доме

Предыстория и обоснование: Комплексная помощь (CC), предоставляемая в Детской клинике высокого риска (HRCC) в Центре медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне (UTHealth), включает уход за острыми и хроническими состояниями командой педиатров и практикующих медсестер, принадлежащих к разным этническим группам. которые имеют высокую подготовку и опыт в лечении сложных с медицинской точки зрения и хрупких детей. Эта клиника служит новым медицинским домом, где как первичные, так и специализированные услуги предоставляются в одном и том же месте во время одного визита. Острые проблемы, возникающие до 16:00, наблюдаются в тот же день или, если они возникают в выходные дни, в понедельник утром. У всех родителей есть номер мобильного телефона, по которому можно в любое время напрямую связаться с одним из лечащих врачей. Для продвижения и обеспечения высочайшего качества медицинской помощи используются многочисленные меры, такие как ежедневные проверки журналов отделения неотложной помощи и больниц для обеспечения быстрого последующего наблюдения и координации помощи, еженедельные встречи группы поставщиков медицинских услуг HRCC для проверки оказываемой помощи перед каждым посещением отделения неотложной помощи и госпитализацией. , высокий приоритет отдается минимизации ненужных посещений отделения неотложной помощи и госпитализаций, а также относительно низкое соотношение пациентов и персонала, не превышающее 100 (чтобы обеспечить более длительные визиты в клинику, больше телефонных звонков и электронных писем, а также обширные меры по улучшению качества).

Комплексная помощь, несомненно, увеличивает доступ к высококачественному медицинскому обслуживанию для детей из неблагополучных групп высокого риска. Результаты нашего предыдущего рандомизированного исследования комплексной помощи в сравнении с обычной помощью, которые были опубликованы в ускоренном порядке в JAMA (2014), привлекли внимание всей страны как лучшее на сегодняшний день доказательство в поддержку медицинских домов для снижения неблагоприятных исходов или затрат (Mosquera et al., 2014). Комплексная помощь привела к значительным преимуществам (посещения неотложной помощи, количество госпитализаций и дней, госпитализаций и дней в педиатрических отделениях интенсивной терапии сократились на 47-69%) и экономии более 10 000 долларов США на ребенка в год с точки зрения системы здравоохранения. Действительно, улучшение исходов и снижение затрат превышают ранее сообщавшиеся в предыдущих исследованиях медицинских домов для пациентов любого возраста и состояния (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Несмотря на эти продемонстрированные преимущества, пациенты из группы высокого риска, наблюдаемые в Детской клинике высокого риска, по-прежнему имеют высокие показатели заболеваемости и часто нуждаются в госпитализации для лечения острых обострений их основных хронических заболеваний. В 2015 году 100 пациентов с HRCC перенесли в общей сложности 175 госпитализаций в Детскую мемориальную больницу Германа (CMHH) со средней продолжительностью пребывания (LOS) 7,1 дня. В результате будет проведено пилотное испытание по улучшению качества (QI) для оценки влияния предложения стационарных консультаций (IC) в CMHH для дальнейшей оптимизации координации и интеграции стационарной и амбулаторной помощи и сокращения общего количества дней пребывания в больнице на ребенка в год.

Критерии включения/исключения: пациенты с HRCC, которым требуется госпитализация в CMHH, будут включены в пилотное исследование. Пациенты с HRCC в возрасте ≥ 18 лет на момент начала исследования будут исключены из пилотного исследования, а также пациенты с приказом «Не реанимировать» (DNR), нелеченным врожденным пороком сердца, активным раком, митохондриальным нарушением или наблюдаемые в клинике HRCC. исключительно за сострадательную заботу.

Период регистрации: все подходящие пациенты с HRCC, поступившие в CMHH в период с 3 октября 2016 г. по 2 октября 2019 г., будут включены в пилотное исследование.

Дизайн: все подходящие пациенты с HRCC будут рандомизированы перед включением в исследование либо для обычного стационарного лечения, либо для комплексного лечения с стационарной консультацией с использованием компьютерного алгоритма с переменными размерами блоков. Пациенты будут разделены на две группы в зависимости от того, считается ли, что они имеют более высокий, чем средний риск повторных госпитализаций для пациентов в этом исследовании. Исходный риск госпитализации (высокий риск или очень высокий риск) будет определяться медицинским директором клиники на основании диагноза пациента и клинического течения.

Группы лечения:

Обычное стационарное лечение: Стационарное лечение в CMHH будет оказывать стационарная бригада больницы (резиденты, стипендиаты и лечащие врачи факультета) с обычным периодическим общением с поставщиками HRCC. Этот уход не будет изменен протоколом исследования.

Комплексное лечение с стационарной консультацией: стационарное лечение в CMHH будет включать стационарную консультацию со стороны поставщиков HRCC с информацией и рекомендациями, переданными стационарной бригаде больницы как минимум при поступлении и при выписке. Поставщики HRCC рассмотрят план стационарного лечения и дадут рекомендации по лечению и выписке с акцентом на координацию и интеграцию стационарного и амбулаторного лечения. Стационарные консультации будут состоять из очных консультаций, очных консультаций или телефонных звонков бригаде стационарных врачей.

Сбор и управление данными: для сбора и управления предопределенными переменными данными исследования будет использоваться программное обеспечение Research Electronic Data Capture (REDCap). REDCap — это безопасное веб-приложение, предназначенное для поддержки электронного сбора данных для научных исследований, обеспечивающее: 1) интуитивно понятный интерфейс для ввода проверенных данных; 2) контрольные журналы для отслеживания манипулирования данными и процедур экспорта; 3) автоматизированные процедуры экспорта для бесшовной загрузки данных в общие статистические пакеты; 4) процедуры импорта данных из внешних источников.

Оценка затрат: общие расходы больницы на госпитализацию CMHH и любое посещение отделения неотложной помощи или повторную госпитализацию в течение 30 дней после выписки CMHH будут оцениваться с точки зрения системы здравоохранения путем умножения общих больничных расходов на соотношение затрат к оплате для конкретного отделения, указанное в больничной ведомости. годовой отчет о расходах Medicare. Больничные расходы на комплексное лечение с группой стационарных консультаций будут увеличены за счет дополнительных затрат на персонал HRCC для предоставления стационарных консультаций на основе данных о заработной плате персонала HRCC и дополнительных данных. Все затраты будут завышены до года анализа на основе индекса потребительских цен на медицинские услуги. Исследователи сочтут программу высокоэффективной с точки зрения затрат, если она сократит общее количество дней пребывания в больнице на ребенка в год без увеличения затрат, сократит затраты без увеличения общего количества дней пребывания в больнице на ребенка в год или сократит и то, и другое.

Статистический и экономический анализ: все статистические и экономические анализы, предназначенные для лечения, будут выполняться с использованием многоуровневых моделей обобщенных оценочных уравнений (GEE) с взаимозаменяемой корреляцией для учета кластеризации пациентов и семей, надежных стандартных ошибок и логарифмической связи. Экономический анализ будет проводиться в соответствии с действующими стандартами такого анализа (Драммонд и др., 2005 г.; Голд и др., 1996 г.; Сигел и др., 1996 г.; Сандерс и др., 2016 г.). Различия в количестве дней госпитализации и затратах между группами лечения будут оцениваться с использованием моделей GEE с гамма-распределением. Показатели вторичных исходов будут оцениваться с использованием биномиальных моделей GEE, тогда как общее количество вторичных исходов будет оцениваться с использованием отрицательных биномиальных моделей GEE. Все модели будут скорректированы с учетом стратифицирующей переменной исследования (исходный риск повторной госпитализации) и внутрисемейной корреляции. В этом небольшом экспериментальном исследовании некоторые эффекты лечения, которые члены семьи и клиницисты сочли бы важными (сокращение количества дней пребывания в стационаре), могут быть статистически незначимыми. В результате байесовский анализ также будет выполняться для оценки вероятности выгоды данной величины и оценки того, оправдано ли дальнейшее исследование. Будут использоваться нейтральные и скептические априорные оценки. Исследование также позволит нам получить опыт и данные, необходимые для усовершенствования процесса предоставления стационарных консультаций хронически больным детям из группы высокого риска. Все частотные статистические анализы будут выполняться с использованием Stata версии 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Байесовская модель будет реализована с помощью OpenBUGS.

Правила остановки. Мы планируем набирать пациентов в пилотное исследование на 3 года. Тем не менее, в соответствии с заранее определенными правилами прекращения, регистрация будет прекращена, если байесовский анализ, проведенный в конце первого года, определит вероятность 97,5% или более того, что стационарная консультация приведет как минимум на 10% к сокращению общего количества дней пребывания в стационаре на ребенка в год. по сравнению с обычным стационарным лечением или если в конце второго года определяется 95% или более вероятность такого снижения.