Fekvőbeteg-konzultáció magas kockázatú, krónikus beteg gyermekek számára, akik fokozott egészségügyi otthonban részesülnek ellátásban

Háttér és indoklás: A Texasi Egyetem Houston-i Egészségtudományi Központjában (UTHealth) a High-Risk Children's Clinic (HRCC) által nyújtott átfogó ellátás magában foglalja az akut és krónikus állapotok ellátását etnikailag sokszínű gyermekorvosokból és ápolónőkből álló csapat által. akik magasan képzettek és tapasztaltak az orvosilag összetett és törékeny gyermekek kezelésében. Ez a klinika egy újszerű orvosi otthonként működik, ahol az alap- és a szakellátást ugyanazon a helyen nyújtják, egy látogatás során. A 16 óra előtt jelentkező akut problémák még aznap jelentkeznek, vagy ha hétvégén jelentkeznek, akkor hétfő reggel. Minden szülő rendelkezik mobiltelefonszámmal, amellyel bármikor közvetlenül elérheti az egyik alapellátási klinikát. Számos intézkedést alkalmaznak a legmagasabb színvonalú ellátás elősegítésére és biztosítására, mint például a sürgősségi osztály és a kórházi naplók napi ellenőrzése az ellátás azonnali nyomon követésének és koordinációjának biztosítása érdekében, a HRCC szolgáltatói csoport heti ülései az ellátás áttekintésére minden ED-látogatás és kórházi kezelés előtt. , kiemelt prioritást élvez a szükségtelen orvosi vizitek és kórházi kezelések minimalizálása, valamint a viszonylag alacsony, 100-nál nem nagyobb beteg/személyzet arány (hosszabb klinikai látogatások, több telefonhívás és e-mail, valamint kiterjedt minőségjavító intézkedések lehetővé tétele).

Az átfogó ellátás kétségtelenül növeli a magas kockázatú hátrányos helyzetű gyermekek magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való hozzáférését. A JAMA-ban (2014) felgyorsított közzétételre került korábbi, randomizált, átfogó ellátás és a szokásos gondozás közötti kísérletünk eredményei felkeltették az ország figyelmét, mivel ez a legjobb bizonyíték az orvosi otthonok támogatására a kedvezőtlen kimenetelek vagy a költségek csökkentésében (Mosquera et al., 2014). Az átfogó gondozás jelentős előnyökkel járt (az egészségügyi rendszer szempontjából az orvoslátogatások, a kórházi felvételek és a napok száma, a gyermekgyógyászati ​​intenzív osztályon történő felvételek és a napok száma 47-69%-kal csökkent), és több mint 10 000 USD/gyermek/év megtakarítást eredményezett. Valójában az eredmények javulása és a költségek csökkenése meghaladja azokat, amelyekről korábban, bármilyen korú vagy állapotú betegek orvosi otthonairól szóló tanulmányok számoltak be (Mosquera et al., 2014; Homer és mtsai, 2008; Jackson és mtsai, 2013).

E bizonyított előnyök ellenére a magas kockázatú gyermekklinikán látható magas kockázatú betegek továbbra is magas megbetegedési arányt tapasztalnak, és gyakran kórházi kezelésre szorulnak krónikus alapbetegségeik akut súlyosbodása miatt. 2015-ben 100 HRCC-beteg összesen 175 alkalommal került felvételre a Children's Memorial Hermann Kórházban (CMHH), átlagosan 7,1 napos tartózkodási idővel (LOS). Ennek eredményeként kísérleti minőségjavító (QI) kísérletet hajtanak végre annak felmérésére, hogy a CMHH-ban a fekvőbeteg konzultáció (IC) milyen hatással van a fekvő- és járóbeteg-ellátás koordinációjának és integrációjának további optimalizálására, valamint a gyermekévenkénti kórházi napok számának csökkentésére.

Bevételi/kizárási kritériumok: A CMHH-ba kerülő HRCC-betegeket bevonják a kísérleti vizsgálatba. A vizsgálat megkezdésekor 18 év feletti HRCC-betegek ki lesznek zárva a kísérleti vizsgálatból, és azok is, akiknél Do-Not-Resuscitate (DNR) rendelték el, akiknek nem javított veleszületett szívbetegsége, aktív rákja, mitokondriális rendellenessége van, vagy akiket a HRCC klinikán láttak. kizárólag az együttérző gondoskodás érdekében.

Beiratkozási időszak: Minden jogosult HRCC-beteg, aki 2016. október 3. és 2019. október 2. között kerül fel a CMHH-ra, be lesz vonva a kísérleti vizsgálatba.

Tervezés: Minden alkalmas HRCC-beteget véletlenszerűen besorolunk a vizsgálatba való felvétel előtt a szokásos fekvőbeteg-ellátásra vagy a fekvőbeteg-konzultációval járó átfogó ellátásra, számítógép által generált algoritmus segítségével, változó blokkmérettel. A betegeket két csoportra osztják aszerint, hogy ebben a vizsgálatban a betegek ismételt kórházi kezelésének mediánnál nagyobb kockázata van-e vagy sem. A kórházi kezelés alapkockázatát (magas vagy nagyon kockázatos) a klinika orvos igazgatója határozza meg a beteg diagnózisa és klinikai lefolyása alapján.

Kezelési csoportok:

Szokásos fekvőbeteg-ellátás: A CMHH fekvőbeteg-ellátását a kórházi fekvőbeteg csapat (rezidensek, munkatársak és kezelő kari orvosok) látja el, a szokásos alkalmi kommunikációval a HRCC szolgáltatókkal. Ezt az ellátást a vizsgálati protokoll nem módosítja.

Átfogó ellátás fekvőbeteg-konzultációval: A CMHH fekvőbeteg-ellátása magában foglalja a HRCC szolgáltatók által végzett fekvőbeteg-szakellátást, a kórházi fekvőbeteg-csapatnak legalább a felvételkor és az elbocsátáskor közölt bemenetekkel és ajánlásokkal. A HRCC szolgáltatók felülvizsgálják a fekvőbeteg-ellátási tervet, és kezelési és elbocsátási javaslatokat tesznek, különös tekintettel a fekvő- és járóbeteg-ellátás koordinációjára és integrációjára. A fekvőbeteg szaktanácsadás vagy személyes konzultációból, nem személyes konzultációból, vagy a fekvőbeteg-szakorvosi csoport telefonos megbeszéléséből áll.

Adatgyűjtés és -kezelés: Research Electronic Data Capture (REDCap) szoftvert használnak az előre meghatározott vizsgálati változó adatok gyűjtésére és kezelésére. A REDCap egy biztonságos, web-alapú alkalmazás, amelyet kutatási tanulmányok elektronikus adatrögzítésének támogatására terveztek, és a következőket kínálja: 1) intuitív felület az érvényesített adatbevitelhez; 2) ellenőrzési nyomvonalak az adatkezelés és az exportálási eljárások nyomon követéséhez; 3) automatizált exportálási eljárások az adatok zökkenőmentes letöltéséhez közös statisztikai csomagokba; és 4) a külső forrásokból származó adatok importálására vonatkozó eljárások.

Költségbecslés: A CMHH-bevétel és a CMHH-elbocsátást követő 30 napon belüli sürgősségi vizit vagy újbóli felvétel teljes kórházi költségét egészségügyi rendszer szempontjából értékelik úgy, hogy a teljes kórházi díjat megszorozzák a kórházi kezelési szabályzatban meghatározott osztályspecifikus költség-díj arányokkal. éves Medicare költségjelentés. A fekvőbeteg konzultációs csoport átfogó ellátásának kórházi költségeit megnövelik a HRCC személyzeti költségnövekedése a fekvőbeteg-szaktanácsadás ellátásáért a HRCC személyzeti bér és béren kívüli adatok alapján. Az összes költséget az elemzés évéhez kell növelni az egészségügyi szolgáltatások fogyasztói árindexe alapján. A vizsgálók akkor tekintik a programot rendkívül költséghatékonynak, ha csökkenti a gyermekévenkénti kórházi napok számát a költségek növelése nélkül, csökkenti a költségeket anélkül, hogy növelné a gyermekévenkénti kórházi napok számát, vagy mindkettőt csökkenti.

Statisztikai és gazdasági elemzések: Minden kezelési szándékú statisztikai és gazdasági elemzést többszintű általánosított becslési egyenletek (GEE) modellek segítségével hajtanak végre, amelyek cserélhető korrelációt tartalmaznak, hogy figyelembe vegyék a betegek és a család klaszterezését, a robusztus standard hibákat és a naplókapcsolatot. A gazdasági elemzéseket az ilyen elemzésekre vonatkozó jelenlegi szabványok szerint kell elvégezni (Drummond és mtsai, 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders és mtsai, 2016). A kórházi napok és a kezelési csoportok költségei közötti különbségeket gamma-eloszlású GEE-modellek segítségével értékelik. A másodlagos kimenetelek arányát binomiális GEE modellekkel, míg a másodlagos kimenetelek teljes számát negatív binomiális GEE modellekkel értékelik. Az összes modellt a vizsgálat rétegező változójához (az ismételt kórházi kezelés alapkockázatához) és a családon belüli korrelációhoz igazítják. Ebben a kis kísérleti tanulmányban előfordulhat, hogy egyes kezelési hatások, amelyeket a családtagok és a klinikusok fontosnak tartanának (csökkentett kórházi napok), statisztikailag nem szignifikánsak. Ennek eredményeként Bayes-analíziseket is végeznek, hogy megbecsüljék egy adott nagyságrendű haszon valószínűségét, és értékeljék, indokolt-e a további vizsgálat. Semleges és szkeptikus priorokat használunk. A tanulmány azt is lehetővé teszi, hogy megszerezzük azokat a tapasztalatokat és adatokat, amelyek szükségesek a magas kockázatú, krónikusan beteg gyermekek fekvőbeteg-ellátásának folyamatának finomításához. Minden gyakori statisztikai elemzés a Stata 13.1-es verziójával történik (Stata Corp, College Station, TX). A Bayes-modellt OpenBUGS segítségével valósítjuk meg.

Megállási szabályok. Terveink szerint a betegeket 3 évre vonjuk be a kísérleti kísérletbe. Az előre meghatározott leállítási szabályok szerint azonban a beiratkozás leáll, ha az első év végén végzett Bayes-analízis 97,5%-os vagy nagyobb valószínűséggel állapítja meg, hogy a fekvőbeteg-konzultáció legalább 10%-kal csökkenti a gyermekévenkénti kórházi napok számát. a szokásos fekvőbeteg-ellátáshoz képest, vagy ha a második év végén 95%-os vagy nagyobb valószínűséggel állapít meg ilyen csökkenést.