Consulta de internação para crianças com doenças crônicas de alto risco que recebem cuidados em uma casa médica aprimorada

Antecedentes e Justificativa: Cuidados abrangentes (CC) fornecidos na Clínica Infantil de Alto Risco (HRCC) no Centro de Ciências da Saúde da Universidade do Texas em Houston (UTHealth) envolvem cuidados para condições agudas e crônicas de uma equipe de pediatras e enfermeiros etnicamente diversos que são altamente treinados e experientes no tratamento de crianças clinicamente complexas e frágeis. Esta clínica serve como uma nova residência médica, onde os serviços primários e especializados são fornecidos no mesmo local e na mesma consulta. Os problemas agudos que se apresentam antes das 16h são atendidos no mesmo dia ou, se ocorrerem no final de semana, na segunda-feira de manhã. Todos os pais têm o número de telefone celular para entrar em contato diretamente com um dos médicos de cuidados primários a qualquer hora. Múltiplas medidas são usadas para promover e garantir a mais alta qualidade de atendimento, como verificações diárias do departamento de emergência e registros hospitalares para garantir o acompanhamento imediato e a coordenação dos cuidados, reuniões semanais da equipe de provedores de HRCC para revisar os cuidados prestados antes de cada visita ao pronto-socorro e hospitalização , alta prioridade dada para minimizar visitas desnecessárias ao pronto-socorro e hospitalizações, e uma proporção relativamente baixa de paciente para equipe, não superior a 100 (para permitir visitas clínicas mais longas, mais telefonemas e e-mails e extensas medidas de melhoria da qualidade).

Cuidados abrangentes, sem dúvida, aumentam o acesso a cuidados de saúde de alta qualidade para crianças desfavorecidas de alto risco. As descobertas de nosso estudo randomizado anterior de cuidados abrangentes versus cuidados habituais que receberam publicação acelerada no JAMA (2014) atraíram a atenção nacional como a melhor evidência até o momento que apoia os lares médicos para reduzir resultados adversos ou custos (Mosquera et al., 2014). O atendimento abrangente resultou em grandes benefícios (consultas de emergência, internações hospitalares e dias, internações e dias em UTI pediátrica foram reduzidos em 47-69%) e economia de > $ 10.000/criança/ano da perspectiva do sistema de saúde. De fato, as melhorias nos resultados e a redução nos custos excedem aquelas relatadas anteriormente em estudos anteriores de residências médicas para pacientes de qualquer idade ou condição (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Apesar desses benefícios demonstrados, os pacientes de alto risco atendidos na Clínica Infantil de Alto Risco ainda apresentam altas taxas de morbidade e muitas vezes requerem hospitalização para tratamento de exacerbações agudas de suas condições crônicas subjacentes. Em 2015, 100 pacientes com HRCC tiveram um total de 175 internações no Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) por um tempo médio de permanência (LOS) de 7,1 dias. Como resultado, um estudo piloto de melhoria da qualidade (QI) será conduzido para avaliar o impacto da oferta de consulta de internação (IC) no CMHH para otimizar ainda mais a coordenação e integração dos cuidados hospitalares e ambulatoriais e reduzir o total de dias de internação por criança-ano.

Critérios de inclusão/exclusão: pacientes com HRCC que necessitam de admissão no CMHH serão incluídos no estudo piloto. Pacientes com HRCC ≥ 18 anos de idade no início do estudo serão excluídos do estudo piloto, assim como aqueles com ordem de Não Ressuscitar (DNR), doença cardíaca congênita não corrigida, câncer ativo, distúrbio mitocondrial ou atendidos na clínica de HRCC exclusivamente para cuidados compassivos.

Período de inscrição: Todos os pacientes elegíveis do HRCC admitidos no CMHH entre 3 de outubro de 2016 e 2 de outubro de 2019 serão inscritos no estudo piloto.

Projeto: Todos os pacientes elegíveis de HRCC serão randomizados antes da inscrição no estudo para atendimento hospitalar usual ou atendimento abrangente com consulta de internação utilizando um algoritmo gerado por computador com tamanhos de bloco variáveis. Os pacientes serão estratificados em dois grupos de acordo com o fato de serem ou não considerados como tendo risco maior que a mediana de hospitalizações repetidas para os pacientes deste estudo. O risco inicial de hospitalização (risco alto ou risco muito alto) será determinado pelo diretor médico da clínica com base no diagnóstico e curso clínico do paciente.

Grupos de tratamento:

Cuidados de internação habituais: Os cuidados de internação no CMHH serão fornecidos pela equipe de internação do hospital (residentes, bolsistas e médicos assistentes) com comunicação ocasional usual com provedores de HRCC. Este cuidado não será modificado pelo protocolo do estudo.

Cuidados abrangentes com consulta de internação: os cuidados de internação no CMHH incluirão consulta de internação por provedores de HRCC com informações e recomendações transmitidas à equipe de internação do hospital no mínimo na admissão e na alta. Os provedores de HRCC revisarão o plano de internação e farão recomendações de tratamento e alta com foco na coordenação e integração de internação e atendimento ambulatorial. As consultas de internamento consistirão em consultas presenciais, consultas não presenciais ou uma chamada telefónica para a equipa médica do internamento.

Coleta e gerenciamento de dados: O software Research Electronic Data Capture (REDCap) será utilizado para coletar e gerenciar dados variáveis ​​de estudo predefinidos. O REDCap é um aplicativo seguro baseado na Web projetado para oferecer suporte à captura eletrônica de dados para estudos de pesquisa, fornecendo: 1) uma interface intuitiva para entrada de dados validados; 2) trilhas de auditoria para rastreamento de manipulação de dados e procedimentos de exportação; 3) procedimentos de exportação automatizados para downloads contínuos de dados para pacotes estatísticos comuns; e 4) procedimentos para importar dados de fontes externas.

Avaliação de custos: Os custos hospitalares totais para internação em CMHH e qualquer consulta de emergência ou readmissão dentro de 30 dias após a alta de CMHH serão avaliados a partir de uma perspectiva do sistema de saúde, multiplicando-se as despesas hospitalares totais por taxas de custo para cobrança específicas do departamento especificadas no hospital relatório anual de custos do Medicare. Os custos hospitalares para o atendimento abrangente com grupo de consulta de internação serão aumentados pelo custo incremental de pessoal do HRCC para fornecer consulta de internação com base no salário da equipe do HRCC e em dados adicionais. Todos os custos serão inflacionados ao ano de análise com base no Índice de Preços ao Consumidor para serviços médicos. Os investigadores considerarão o programa altamente custo-efetivo se reduzir o número total de dias de internação por criança-ano sem aumentar os custos, reduzir os custos sem aumentar o número total de dias de internação por criança-ano ou reduzir ambos.

Análises Estatísticas e Econômicas: Todas as análises estatísticas e econômicas de intenção de tratar serão realizadas usando modelos de equações de estimativa generalizada (GEE) multinível com correlação intercambiável para contabilizar o agrupamento de pacientes e familiares, erros padrão robustos e link de log. As análises econômicas serão realizadas de acordo com os padrões atuais para tais análises (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). As diferenças nos dias de internação e custos entre os grupos de tratamento serão avaliadas usando modelos GEE com distribuição gama. As taxas de resultados secundários serão avaliadas usando modelos GEE binomiais, enquanto o número total de resultados secundários será avaliado com modelos GEE binomiais negativos. Todos os modelos serão ajustados para a variável estratificante do estudo (risco basal de hospitalização repetida) e para correlação dentro da família. Neste pequeno estudo piloto, alguns efeitos do tratamento que seriam considerados importantes pelos familiares e médicos (diminuição dos dias de hospitalização) podem não ser estatisticamente significativos. Como resultado, análises bayesianas também serão realizadas para estimar a probabilidade de um benefício de uma determinada magnitude e avaliar se um estudo mais aprofundado se justifica. Prioridades neutras e céticas serão usadas. O estudo também nos permitirá obter a experiência e os dados necessários para refinar o processo de prestação de consultas de internamento para crianças com doenças crónicas de alto risco. Todas as análises estatísticas frequentistas serão realizadas usando Stata versão 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). O modelo Bayesiano será implementado usando OpenBUGS.

Regras de Parada. Planejamos inscrever pacientes no estudo piloto por 3 anos. No entanto, de acordo com as regras de interrupção predefinidas, a inscrição será interrompida se as análises bayesianas realizadas no final do primeiro ano identificarem 97,5% ou mais de probabilidade de que a consulta de internação resulte em uma redução de pelo menos 10% no número total de dias de internação por criança-ano em relação ao internamento habitual ou se ao final do segundo ano identificar 95% ou mais de probabilidade dessa redução.