Slutenvårdskonsultation för kroniskt sjuka högriskbarn som får vård i ett förbättrat sjukvårdshem

Bakgrund och motivering: Omfattande vård (CC) som tillhandahålls i högriskbarnkliniken (HRCC) vid University of Texas Health Science Center i Houston (UTHealth) involverar vård av akuta och kroniska tillstånd från ett team av etniskt olika barnläkare och sjuksköterskor. som är högutbildade och erfarna i att behandla medicinskt komplexa och ömtåliga barn. Denna klinik fungerar som ett nytt medicinskt hem där både primär- och specialtjänster tillhandahålls på samma plats vid samma besök. Akuta problem som uppträder före klockan 16 ses samma dag eller om de inträffar under helgen, på måndag morgon. Alla föräldrar har mobilnumret för att direkt nå 1 av primärvårdens läkare dygnet runt. Flera åtgärder används för att främja och säkerställa högsta kvalitet på vården, såsom dagliga kontroller av akutmottagning och sjukhusloggar för att säkerställa snabb uppföljning och koordinering av vården, veckovisa HRCC-leverantörsteammöten för att granska vården före varje akutbesök och sjukhusvistelse , hög prioritet ges åt att minimera onödiga akutbesök och sjukhusinläggningar, och ett relativt lågt förhållande mellan patient och personal på högst 100 (för att möjliggöra längre klinikbesök, fler telefonsamtal och e-postmeddelanden och omfattande kvalitetsförbättringsåtgärder).

Omfattande vård ökar utan tvekan tillgången till högkvalitativ sjukvård för missgynnade högriskbarn. Fynden från vår tidigare randomiserade studie av omfattande vård kontra vanlig vård som gavs påskyndad publicering i JAMA (2014) har väckt nationell uppmärksamhet som det bästa beviset hittills för att stödja medicinska hem att minska antingen negativa resultat eller kostnader (Mosquera et al., 2014). Omfattande vård resulterade i stora fördelar (ED-besök, sjukhusinläggningar och dagar, pediatriska intensivvårdsinläggningar och dagar minskade alla med 47-69%) och besparingar på >10 000 USD/barn/år ur hälsosystemets perspektiv. Förbättringarna i resultat och kostnadsminskningar överstiger faktiskt de som tidigare rapporterats i tidigare studier av medicinska hem för patienter oavsett ålder eller tillstånd (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Trots dessa påvisade fördelar upplever högriskpatienter som ses i högriskbarnkliniken fortfarande höga sjuklighetsfrekvenser och kräver ofta sjukhusvistelse för behandling av akuta exacerbationer av deras underliggande kroniska tillstånd. Under 2015 upplevde 100 HRCC-patienter totalt 175 inläggningar på Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) för en genomsnittlig vistelsetid (LOS) på 7,1 dagar. Som ett resultat kommer ett pilotförsök med kvalitetsförbättring (QI) att genomföras för att bedöma effekten av att erbjuda slutenvårdskonsultation (IC) vid CMHH för att ytterligare optimera koordineringen och integrationen av slutenvård och öppenvård och minska det totala antalet sjukhusdagar per barnår.

Inklusions-/uteslutningskriterier: HRCC-patienter som behöver tas in på CMHH kommer att inkluderas i pilotstudien. HRCC-patienter ≥ 18 år vid studiestart kommer att uteslutas från pilotstudien, och så kommer de med en Do-Not-Resuscitate (DNR) order, oreparerad medfödd hjärtsjukdom, aktiv cancer, mitokondriell störning eller ses på HRCC-kliniken att uteslutas. enbart för medmänsklig vård.

Registreringsperiod: Alla kvalificerade HRCC-patienter som läggs in på CMHH mellan 3 oktober 2016 och 2 oktober 2019 kommer att registreras i pilotstudien.

Design: Alla kvalificerade HRCC-patienter kommer att randomiseras före studieregistrering till antingen vanlig slutenvård eller heltäckande vård med slutenvård med hjälp av en datorgenererad algoritm med varierande blockstorlekar. Patienter kommer att stratifieras i två grupper beroende på om de anses ha större än medianrisk för upprepade sjukhusvistelser för patienter i denna studie eller inte. Baslinjeinläggningsrisk (hög risk eller mycket hög risk) kommer att bestämmas av klinikens medicinska chef baserat på patientens diagnos och kliniska förlopp.

Behandlingsgrupper:

Vanlig slutenvård: Slutenvård vid CMHH kommer att tillhandahållas av sjukhusets slutenvårdsteam (invånare, stipendiater och behandlande fakultetsläkare) med vanlig tillfällig kommunikation med HRCC-leverantörer. Denna vård kommer inte att ändras av studieprotokollet.

Omfattande vård med slutenvård: Slutenvården vid CMHH kommer att omfatta slutenvård från HRCC-leverantörer med input och rekommendationer som förmedlas till sjukhusets slutenvårdsteam vid intagning och vid utskrivning som ett minimum. HRCC-leverantörerna kommer att granska planen för slutenvården och ge behandlings- och utskrivningsrekommendationer med fokus på samordning och integration av slutenvård och öppenvård. Slutenvårdskonsultationerna kommer att bestå av antingen personliga konsultationer, icke-ansikte-mot-ansikte-konsultationer eller ett telefonsamtal till det slutna läkarteamet.

Datainsamling och hantering: Research Electronic Data Capture (REDCap) programvara kommer att användas för att samla in och hantera fördefinierade studievariabeldata. REDCap är en säker, webbaserad applikation utformad för att stödja elektronisk datainsamling för forskningsstudier som tillhandahåller: 1) ett intuitivt gränssnitt för validerad datainmatning; 2) revisionsspår för spårning av datamanipulation och exportprocedurer; 3) automatiserade exportprocedurer för sömlösa datanedladdningar till vanliga statistiska paket; och 4) procedurer för import av data från externa källor.

Kostnadsbedömning: Totala sjukhuskostnader för CMHH-inläggning och eventuella akutbesök eller återinläggning inom 30 dagar efter CMHH-utskrivning kommer att bedömas ur ett hälsosystemsperspektiv genom att multiplicera de totala sjukhusavgifterna med avdelningsspecifika kostnad-till-avgift-kvoter som anges i sjukhusets årlig Medicare kostnadsrapport. Sjukhuskostnaderna för konsultgruppen för heltäckande vård med slutenvård kommer att ökas med den inkrementella HRCC-personalkostnaden för att tillhandahålla slutenvårdskonsultation baserat på HRCC-personalens löner och personallöner. Alla kostnader kommer att pumpas upp till analysåret baserat på konsumentprisindex för medicinska tjänster. Utredarna kommer att anse att programmet är mycket kostnadseffektivt om det minskar det totala antalet sjukhusdagar per barnår utan att öka kostnaderna, minskar kostnaderna utan att öka det totala antalet sjukhusdagar per barnår, eller minskar båda.

Statistiska och ekonomiska analyser: Alla intention-to-treat statistiska och ekonomiska analyser kommer att utföras med hjälp av multilevel generalized estimating equations (GEE)-modeller med utbytbar korrelation för att ta hänsyn till patient- och familjekluster, robusta standardfel och logglänkar. De ekonomiska analyserna kommer att utföras enligt gällande standarder för sådana analyser (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Skillnader i sjukhusdagar och kostnader mellan behandlingsgrupper kommer att bedömas med GEE-modeller med gammafördelning. Graden av sekundära utfall kommer att bedömas med hjälp av binomiala GEE-modeller, medan det totala antalet sekundära utfall kommer att bedömas med negativa binomiala GEE-modeller. Alla modeller kommer att justeras för studiens stratifierande variabel (baslinjerisken för upprepad sjukhusvistelse) och för korrelation inom familjen. I denna lilla pilotstudie är vissa behandlingseffekter som skulle anses viktiga av familjemedlemmar och läkare (förkortade sjukhusdagar) kanske inte statistiskt signifikanta. Som ett resultat kommer Bayesianska analyser också att utföras för att uppskatta sannolikheten för en fördel av en given storlek och utvärdera om ytterligare studier är motiverade. Neutrala och skeptiska prioriteringar kommer att användas. Studien kommer också att tillåta oss att få den erfarenhet och de data som behövs för att förfina processen för att tillhandahålla slutenvårdskonsultationer för kroniskt sjuka barn med hög risk. Alla frekventa statistiska analyser kommer att utföras med Stata version 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Den Bayesianska modellen kommer att implementeras med OpenBUGS.

Stoppa regler. Vi planerar att registrera patienter i pilotstudien under 3 år. Enligt fördefinierade stoppregler kommer dock inskrivningen att upphöra om Bayesianska analyser utförda i slutet av det första året identifierar en 97,5 % eller större sannolikhet att slutenvårdskonsultation resulterar i minst 10 % minskning av det totala antalet sjukhusdagar per barnår i förhållande till vanlig slutenvård eller om det i slutet av det andra året identifierar en 95 % eller större sannolikhet för en sådan minskning.