Indlæggelseskonsultation for højrisiko kronisk syge børn, der modtager pleje i et forbedret medicinsk hjem

Baggrund og begrundelse: Omfattende pleje (CC) ydet i High-Risk Children's Clinic (HRCC) ved University of Texas Health Science Center i Houston (UTHealth) involverer pleje af akutte og kroniske tilstande fra et team af etnisk forskelligartede børnelæger og sygeplejersker. som er højt uddannede og erfarne i behandling af medicinsk komplekse og skrøbelige børn. Denne klinik fungerer som et nyt lægehjem, hvor både primær- og specialydelser leveres samme sted ved samme besøg. Akutte problemer, der viser sig før kl. 16.00, ses samme dag, eller hvis de opstår i weekenden, mandag morgen. Alle forældre har mobilnummeret til direkte at nå 1 af de primære læger på alle tidspunkter. Der bruges flere foranstaltninger til at fremme og sikre den højeste kvalitet af pleje, såsom daglig kontrol af akutafdelingen og hospitalets logfiler for at sikre hurtig opfølgning og koordinering af pleje, ugentlige HRCC-udbyderteammøder for at gennemgå den ydede pleje før hvert ED-besøg og hospitalsindlæggelse , høj prioritet til at minimere unødvendige ED-besøg og hospitalsindlæggelser, og et relativt lavt forhold mellem patient og personale på ikke mere end 100 (for at give mulighed for længere klinikbesøg, flere telefonopkald og e-mails og omfattende kvalitetsforbedrende tiltag).

Omfattende pleje øger utvivlsomt adgangen til sundhedspleje af høj kvalitet for udsatte børn i høj risiko. Resultaterne af vores tidligere randomiserede undersøgelse af omfattende pleje vs. sædvanlig pleje, der blev givet accelereret offentliggørelse i JAMA (2014), har tiltrukket sig national opmærksomhed som det bedste bevis til dato, der støtter medicinske hjem til at reducere enten uønskede resultater eller omkostninger (Mosquera et al., 2014). Omfattende pleje resulterede i store fordele (ED-besøg, hospitalsindlæggelser & dage, pædiatriske ICU-indlæggelser & dage blev alle reduceret med 47-69%) og besparelser på >$10.000/barn/år fra sundhedssystemets perspektiv. Faktisk overstiger forbedringerne i resultater og reduktion i omkostninger dem, der tidligere er rapporteret i tidligere undersøgelser af medicinske hjem for patienter i enhver alder eller tilstand (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

På trods af disse påviste fordele oplever højrisikopatienter, der ses i højrisikobørneklinikken, stadig høje sygelighedsrater og kræver ofte hospitalsindlæggelse til behandling af akutte forværringer af deres underliggende kroniske tilstande. I 2015 oplevede 100 HRCC-patienter i alt 175 indlæggelser på Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) i en gennemsnitlig liggetid (LOS) på 7,1 dage. Som følge heraf vil et pilotforsøg med kvalitetsforbedring (QI) blive udført for at vurdere virkningen af ​​at tilbyde døgnkonsultation (IC) på CMHH for yderligere at optimere koordinering og integration af indlæggelse og ambulant behandling og reducere det samlede antal indlæggelsesdage pr. barneår.

Inklusions-/eksklusionskriterier: HRCC-patienter, som kræver indlæggelse på CMHH, vil blive inkluderet i pilotforsøget. HRCC-patienter ≥ 18 år ved påbegyndelse af studiet vil blive udelukket fra pilotforsøget, og det samme vil patienter med en Do-Not-Resuscitate (DNR) ordre, ikke-repareret medfødt hjertesygdom, aktiv cancer, mitokondriel lidelse eller ses i HRCC-klinikken. udelukkende for medfølende omsorg.

Tilmeldingsperiode: Alle kvalificerede HRCC-patienter, der er indlagt på CMHH mellem 3. oktober 2016 og 2. oktober 2019, vil blive tilmeldt pilotforsøget.

Design: Alle kvalificerede HRCC-patienter vil blive randomiseret forud for studieindskrivning til enten sædvanlig indlæggelse eller omfattende behandling med indlæggelseskonsultation ved brug af en computergenereret algoritme med variable blokstørrelser. Patienter vil blive stratificeret i to grupper alt efter, om de anses for at have større end medianen risiko for gentagne indlæggelser for patienter i denne undersøgelse. Baseline hospitalsindlæggelsesrisiko (høj-risiko eller meget høj-risiko) vil blive fastlagt af klinikkens lægelige leder ud fra patientens diagnose og kliniske forløb.

Behandlingsgrupper:

Sædvanlig døgnbehandling: Indlæggelse på CMHH vil blive leveret af hospitalets indlæggelsesteam (beboere, stipendiater og behandlende fakultetslæger) med sædvanlig lejlighedsvis kommunikation med HRCC-udbydere. Denne pleje vil ikke blive ændret af undersøgelsesprotokollen.

Omfattende pleje med døgnkonsultation: Døgnbehandling på CMHH vil omfatte døgnkonsultation fra HRCC-udbydere med input og anbefalinger formidlet til hospitalets indlagte team ved indlæggelse og ved udskrivelse som minimum. HRCC-udbyderne vil gennemgå døgnbehandlingsplanen og komme med behandlings- og udskrivningsanbefalinger med fokus på koordinering og integration af døgnbehandling og ambulant behandling. De indlagte konsultationer vil bestå af enten ansigt-til-ansigt-konsultationer, ikke-ansigt-til-ansigt-konsultationer eller et telefonopkald til det indlagte lægeteam.

Dataindsamling og -styring: Research Electronic Data Capture (REDCap) software vil blive brugt til at indsamle og administrere foruddefinerede undersøgelsesvariable data. REDCap er en sikker, webbaseret applikation designet til at understøtte elektronisk datafangst til forskningsstudier, der giver: 1) en intuitiv grænseflade til valideret dataindtastning; 2) revisionsspor til sporing af datamanipulation og eksportprocedurer; 3) automatiserede eksportprocedurer for problemfri dataoverførsel til almindelige statistiske pakker; og 4) procedurer for import af data fra eksterne kilder.

Omkostningsvurdering: Samlede hospitalsomkostninger til CMHH-indlæggelse og ethvert skadestuebesøg eller genindlæggelse inden for 30 dage efter CMHH-udskrivning vil blive vurderet ud fra et sundhedssystemperspektiv ved at multiplicere de samlede hospitalsudgifter med afdelingsspecifikke cost-to-charge-forhold specificeret i hospitalets årlig Medicare-omkostningsrapport. Hospitalsomkostninger for den omfattende pleje med døgnkonsultationsgruppe vil blive forøget med de trinvise HRCC-personaleomkostninger for at yde døgnkonsultation baseret på HRCC-personalets løn og frynsedata. Alle omkostninger vil blive oppustet til analyseåret baseret på forbrugerprisindekset for lægeydelser. Efterforskerne vil anse programmet for at være yderst omkostningseffektivt, hvis det reducerer det samlede antal indlæggelsesdage pr. barneår uden at øge omkostningerne, reducerer omkostningerne uden at øge det samlede antal indlæggelsesdage pr. barneår, eller reducerer begge dele.

Statistiske og økonomiske analyser: Alle intention-to-treat statistiske og økonomiske analyser vil blive udført ved hjælp af multilevel generalized estimating equations (GEE) modeller med udskiftelig korrelation for at tage højde for patient- og familieklynger, robuste standardfejl og loglink. De økonomiske analyser vil blive udført i henhold til gældende standarder for sådanne analyser (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Forskelle i indlæggelsesdage og omkostninger mellem behandlingsgrupper vil blive vurderet ved hjælp af GEE-modeller med gammafordeling. Hyppigheder af sekundære resultater vil blive vurderet ved hjælp af binomiale GEE-modeller, hvorimod det samlede antal sekundære resultater vil blive vurderet med negative binomiale GEE-modeller. Alle modellerne vil blive justeret for forsøgets stratificerende variabel (baseline risiko for gentagen hospitalsindlæggelse) og for inden for familien korrelation. I denne lille pilotundersøgelse er nogle behandlingseffekter, som ville blive betragtet som vigtige af familiemedlemmer og klinikere (reduceret indlæggelsesdag), muligvis ikke statistisk signifikante. Som følge heraf vil der også blive udført Bayesianske analyser for at estimere sandsynligheden for en fordel af en given størrelse og vurdere, om yderligere undersøgelse er berettiget. Neutrale og skeptiske forudsætninger vil blive brugt. Undersøgelsen vil også give os mulighed for at indhente den erfaring og de data, der er nødvendige for at forfine processen for at give indlagte konsultationer til kronisk syge børn med høj risiko. Alle hyppige statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Stata version 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Den Bayesianske model vil blive implementeret ved hjælp af OpenBUGS.

Stop regler. Vi planlægger at optage patienter i pilotforsøget i 3 år. Under foruddefinerede standsningsregler vil tilmeldingen dog ophøre, hvis Bayesianske analyser udført i slutningen af ​​det første år identificerer en 97,5 % eller større sandsynlighed for, at indlæggelseskonsultation resulterer i mindst 10 % reduktion i det samlede antal indlæggelsesdage pr. barneår i forhold til sædvanlig døgnbehandling, eller hvis den ved udgangen af ​​det andet år identificerer en 95 % eller større sandsynlighed for en sådan reduktion.