Consulta de pacientes hospitalizados para niños con enfermedades crónicas de alto riesgo que reciben atención en un hogar médico mejorado

Antecedentes y justificación: la atención integral (CC) brindada en la Clínica de Niños de Alto Riesgo (HRCC) en el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en Houston (UTHealth) implica la atención de afecciones agudas y crónicas por parte de un equipo de pediatras y enfermeras practicantes étnicamente diversas. que están altamente capacitados y tienen experiencia en el tratamiento de niños médicamente complejos y frágiles. Esta clínica sirve como un hogar médico novedoso donde se brindan servicios primarios y especializados en el mismo lugar en la misma visita. Los problemas agudos que se presentan antes de las 4 pm se ven el mismo día o, si ocurren durante el fin de semana, el lunes por la mañana. Todos los padres tienen el número de teléfono celular para comunicarse directamente con 1 de los médicos de atención primaria en todo momento. Se utilizan múltiples medidas para promover y garantizar la más alta calidad de atención, como controles diarios del departamento de emergencias y los registros del hospital para garantizar un seguimiento rápido y la coordinación de la atención, reuniones semanales del equipo de proveedores de HRCC para revisar la atención brindada antes de cada visita a la sala de urgencias y hospitalización. , alta prioridad dada a minimizar las hospitalizaciones y visitas innecesarias al servicio de urgencias, y una relación paciente-personal relativamente baja de no más de 100 (para permitir visitas clínicas más largas, más llamadas telefónicas y correos electrónicos, y amplias medidas de mejora de la calidad).

Sin duda, la atención integral aumenta el acceso a una atención médica de alta calidad para los niños desfavorecidos de alto riesgo. Los hallazgos de nuestro ensayo aleatorizado anterior de atención integral frente a la atención habitual que se publicaron aceleradamente en JAMA (2014) han atraído la atención nacional como la mejor evidencia hasta la fecha que respalda los hogares médicos para reducir los resultados adversos o los costos (Mosquera et al., 2014). La atención integral resultó en beneficios importantes (las visitas al servicio de urgencias, los días y las admisiones en el hospital, los días y las admisiones en la UCI pediátrica se redujeron en un 47-69%) y ahorros de más de $10,000 por niño por año desde la perspectiva del sistema de salud. De hecho, las mejoras en los resultados y la reducción de los costos superan lo informado previamente en estudios previos de hogares médicos para pacientes de cualquier edad o condición (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

A pesar de estos beneficios demostrados, los pacientes de alto riesgo atendidos en la Clínica Pediátrica de Alto Riesgo aún experimentan altas tasas de morbilidad y, a menudo, requieren hospitalización para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de sus afecciones crónicas subyacentes. En 2015, 100 pacientes con HRCC experimentaron un total de 175 admisiones en el Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) con una duración media de la estadía (LOS) de 7,1 días. Como resultado, se llevará a cabo un ensayo piloto de mejora de la calidad (QI) para evaluar el impacto de ofrecer consulta de pacientes hospitalizados (IC) en CMHH para optimizar aún más la coordinación y la integración de la atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios y reducir el total de días de hospitalización por niño-año.

Criterios de inclusión/exclusión: Los pacientes con HRCC que requieran ingreso en CMHH se incluirán en el ensayo piloto. Los pacientes con HRCC ≥ 18 años de edad al inicio del estudio serán excluidos de la prueba piloto, al igual que aquellos con una orden de no reanimación (DNR), enfermedad cardíaca congénita no reparada, cáncer activo, trastorno mitocondrial o atendidos en la clínica HRCC exclusivamente para el cuidado compasivo.

Período de inscripción: Todos los pacientes elegibles de HRCC que sean admitidos en CMHH entre el 3 de octubre de 2016 y el 2 de octubre de 2019 se inscribirán en la prueba piloto.

Diseño: todos los pacientes elegibles de HRCC serán aleatorizados antes de la inscripción en el estudio para recibir atención hospitalaria habitual o atención integral con consulta hospitalaria utilizando un algoritmo generado por computadora con tamaños de bloque variables. Los pacientes se estratificarán en dos grupos según se considere o no que tengan un riesgo mayor que la mediana de hospitalizaciones repetidas para los pacientes de este estudio. El riesgo de hospitalización inicial (alto o muy alto riesgo) lo determinará el director médico de la clínica en función del diagnóstico y la evolución clínica del paciente.

Grupos de tratamiento:

Atención habitual de pacientes hospitalizados: la atención de pacientes hospitalizados en CMHH será proporcionada por el equipo de pacientes hospitalizados del hospital (residentes, becarios y médicos adjuntos de la facultad) con comunicación ocasional habitual con los proveedores de HRCC. Estos cuidados no serán modificados por el protocolo del estudio.

Atención integral con consulta de pacientes hospitalizados: la atención de pacientes hospitalizados en CMHH incluirá consultas de pacientes hospitalizados por parte de los proveedores de HRCC con aportes y recomendaciones transmitidas al equipo de pacientes hospitalizados en el momento de la admisión y el alta como mínimo. Los proveedores de HRCC revisarán el plan de atención para pacientes hospitalizados y harán recomendaciones de tratamiento y alta con un enfoque en la coordinación e integración de la atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Las consultas de pacientes hospitalizados consistirán en consultas presenciales, consultas no presenciales o una llamada telefónica al equipo médico de pacientes hospitalizados.

Recopilación y gestión de datos: se utilizará el software Research Electronic Data Capture (REDCap) para recopilar y gestionar datos variables de estudio predefinidos. REDCap es una aplicación web segura diseñada para respaldar la captura electrónica de datos para estudios de investigación que proporciona: 1) una interfaz intuitiva para la entrada de datos validados; 2) pistas de auditoría para el seguimiento de la manipulación de datos y los procedimientos de exportación; 3) procedimientos de exportación automatizados para descargas de datos sin interrupciones a paquetes estadísticos comunes; y 4) procedimientos para importar datos de fuentes externas.

Evaluación de costos: los costos hospitalarios totales para la admisión a CMHH y cualquier visita a la sala de emergencias o reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta de CMHH se evaluarán desde la perspectiva del sistema de salud al multiplicar los cargos hospitalarios totales por la relación costo-cargo específica del departamento especificada en el informe del hospital. informe anual de costos de Medicare. Los costos hospitalarios para la atención integral con el grupo de consulta de pacientes hospitalizados aumentarán con el costo incremental del personal de HRCC para brindar consultas de pacientes hospitalizados en función del salario del personal de HRCC y los datos complementarios. Todos los costos serán inflados al año de análisis basado en el Índice de Precios al Consumidor para servicios médicos. Los investigadores considerarán que el programa es altamente rentable si reduce el número total de días de hospitalización por año-niño sin aumentar los costos, reduce los costos sin aumentar el número total de días de hospitalización por año-niño, o reduce ambos.

Análisis estadísticos y económicos: todos los análisis estadísticos y económicos por intención de tratar se realizarán utilizando modelos de ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) multinivel con correlación intercambiable para tener en cuenta la agrupación de pacientes y familiares, errores estándar sólidos y enlace de registro. Los análisis económicos se realizarán de acuerdo con los estándares actuales para dichos análisis (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Las diferencias en los días de hospitalización y los costes entre los grupos de tratamiento se evaluarán mediante modelos GEE con distribución gamma. Las tasas de resultados secundarios se evaluarán mediante modelos GEE binomiales, mientras que el número total de resultados secundarios se evaluará con modelos GEE binomiales negativos. Todos los modelos serán ajustados por la variable estratificadora del ensayo (riesgo basal de hospitalización repetida) y por correlación intrafamiliar. En este pequeño estudio piloto, algunos efectos del tratamiento que los miembros de la familia y los médicos considerarían importantes (días de hospitalización reducidos) pueden no ser estadísticamente significativos. Como resultado, también se realizarán análisis bayesianos para estimar la probabilidad de un beneficio de una determinada magnitud y evaluar si se justifica un estudio adicional. Se utilizarán antecedentes neutrales y escépticos. El estudio también nos permitirá obtener la experiencia y los datos necesarios para refinar el proceso para brindar consultas hospitalarias para niños con enfermedades crónicas de alto riesgo. Todos los análisis estadísticos frecuentistas se realizarán utilizando la versión 13.1 de Stata (Stata Corp, College Station, TX). El modelo bayesiano se implementará utilizando OpenBUGS.

Reglas de parada. Planeamos inscribir a los pacientes en el ensayo piloto durante 3 años. Sin embargo, según las reglas de interrupción predefinidas, la inscripción cesará si los análisis bayesianos realizados al final del primer año identifican una probabilidad del 97,5 % o más de que la consulta hospitalaria resulte en al menos una reducción del 10 % en el número total de días de hospitalización por año-niño. en relación con la atención hospitalaria habitual o si al final del segundo año identifica una probabilidad del 95% o más de dicha reducción.