Ústavní konzultace pro vysoce rizikové chronicky nemocné děti přijímající péči v rozšířeném léčebném domě

Pozadí a zdůvodnění: Komplexní péče (CC) poskytovaná na klinice pro vysoce rizikové děti (HRCC) při The University of Texas Health Science Center v Houstonu (UTHealth) zahrnuje péči o akutní a chronické stavy od týmu etnicky odlišných pediatrů a praktických sester. kteří jsou vysoce vyškoleni a mají zkušenosti s léčbou lékařsky složitých a křehkých dětí. Tato klinika slouží jako nový lékařský domov, kde jsou primární i speciální služby poskytovány na stejném místě při stejné návštěvě. Akutní problémy projevující se před 16:00 se objevují tentýž den, nebo pokud se vyskytnou o víkendu, v pondělí ráno. Všichni rodiče mají číslo mobilního telefonu, aby se mohli kdykoli přímo spojit s 1 lékařem primární péče. K podpoře a zajištění nejvyšší kvality péče se používá řada opatření, jako jsou každodenní kontroly pohotovostního oddělení a protokolů nemocnice k zajištění rychlého sledování a koordinace péče, týdenní schůzky týmu poskytovatelů HRCC k přezkoumání poskytované péče před každou návštěvou ED a hospitalizací , vysokou prioritou je minimalizace zbytečných návštěv na pohotovosti a hospitalizací a relativně nízký poměr pacientů k počtu zaměstnanců nepřesahující 100 (umožňující delší návštěvy kliniky, více telefonních hovorů a e-mailů a rozsáhlá opatření ke zlepšení kvality).

Komplexní péče nepochybně zvyšuje dostupnost vysoce kvalitní zdravotní péče pro vysoce rizikové znevýhodněné děti. Závěry naší předchozí randomizované studie komplexní péče vs. obvyklá péče, které byly urychleně publikovány v JAMA (2014), přitáhly národní pozornost jako dosud nejlepší důkaz, který podporuje léčebny ke snížení buď nepříznivých výsledků nebo nákladů (Mosquera et al., 2014). Komplexní péče vedla k velkým přínosům (návštěvy na ED, hospitalizace a dny, přijetí na pediatrickou JIP a dny byly všechny sníženy o 47–69 %) a úspora > 10 000 USD/dítě/rok z pohledu zdravotnického systému. Zlepšení výsledků a snížení nákladů skutečně převyšují ty, které byly dříve hlášeny v předchozích studiích léčebných ústavů pro pacienty jakéhokoli věku nebo stavu (Mosquera a kol., 2014; Homer a kol., 2008; Jackson a kol., 2013).

Navzdory těmto prokázaným přínosům mají vysoce rizikoví pacienti na Klinice pro vysoké riziko stále vysokou morbiditu a často vyžadují hospitalizaci kvůli léčbě akutních exacerbací jejich základních chronických onemocnění. V roce 2015 zažilo 100 pacientů s HRCC celkem 175 přijetí v Dětské nemocnici Memorial Hermann (CMHH) s průměrnou dobou pobytu (LOS) 7,1 dne. V důsledku toho bude provedena pilotní studie zlepšování kvality (QI), která posoudí dopad nabízení lůžkových konzultací (IC) na CMHH s cílem dále optimalizovat koordinaci a integraci lůžkové a ambulantní péče a snížit celkový počet dní v nemocnici na dítě a rok.

Kritéria pro zařazení/vyloučení: Pacienti s HRCC, kteří vyžadují přijetí do CMHH, budou zařazeni do pilotní studie. Pacienti s HRCC ve věku ≥ 18 let při zahájení studie budou z pilotní studie vyřazeni, stejně jako pacienti s příkazem Neresuscitovat (DNR), neopravenou vrozenou srdeční vadou, aktivní rakovinou, mitochondriální poruchou nebo ti, kteří byli pozorováni na klinice HRCC pouze pro soucitnou péči.

Období registrace: Všichni způsobilí pacienti s HRCC, kteří jsou přijati do CMHH mezi 3. říjnem 2016 a 2. říjnem 2019, budou zařazeni do pilotní studie.

Design: Všichni způsobilí pacienti s HRCC budou před zařazením do studie randomizováni buď do obvyklé lůžkové péče, nebo do komplexní péče s lůžkovou konzultací s využitím počítačem generovaného algoritmu s proměnlivou velikostí bloků. Pacienti budou stratifikováni do dvou skupin podle toho, zda se má za to, že mají vyšší než střední riziko opakovaných hospitalizací pro pacienty v této studii. Základní riziko hospitalizace (vysoké nebo velmi vysoké riziko) určí lékařský ředitel kliniky na základě diagnózy a klinického průběhu pacienta.

Léčebné skupiny:

Obvyklá lůžková péče: Lůžkovou péči na CMHH bude zajišťovat tým hospitalizovaných pacientů (rezidenti, kolegové a ošetřující lékaři fakulty) s obvyklou příležitostnou komunikací s poskytovateli HRCC. Tato péče nebude upravena protokolem studie.

Komplexní péče s lůžkovou konzultací: Lůžková péče v CMHH bude zahrnovat lůžkovou konzultaci poskytovatelů HRCC se vstupy a doporučeními předávanými lůžkovému týmu nemocnice minimálně při přijetí a propuštění. Poskytovatelé HRCC přezkoumají plán lůžkové péče a vydají doporučení pro léčbu a propuštění se zaměřením na koordinaci a integraci lůžkové a ambulantní péče. Konzultace na lůžku se budou skládat buď z konzultací tváří v tvář, konzultací ne tváří v tvář, nebo telefonátu do týmu lůžkového lékaře.

Sběr a správa dat: Software Research Electronic Data Capture (REDCap) bude využíván ke sběru a správě předem definovaných dat proměnných studie. REDCap je bezpečná webová aplikace navržená pro podporu elektronického sběru dat pro výzkumné studie poskytující: 1) intuitivní rozhraní pro validované zadávání dat; 2) auditní záznamy pro sledování manipulace s daty a postupů exportu; 3) automatizované postupy exportu pro bezproblémové stahování dat do společných statistických balíčků; a 4) postupy pro import dat z externích zdrojů.

Posouzení nákladů: Celkové náklady nemocnice na přijetí do CMHH a jakoukoli návštěvu na pohotovosti nebo opětovné přijetí do 30 dnů po propuštění z CMHH budou posouzeny z pohledu zdravotního systému vynásobením celkových nemocničních poplatků poměrem nákladů k poplatkům specifickým pro oddělení, který je uveden v nemocnici. výroční zpráva o nákladech Medicare. Náklady nemocnice na komplexní péči s konzultační skupinou hospitalizovaných pacientů budou navýšeny o přírůstkové osobní náklady HRCC na poskytování lůžkových konzultací na základě platů zaměstnanců HRCC a okrajových údajů. Všechny náklady budou navýšeny na rok analýzy na základě indexu spotřebitelských cen za lékařské služby. Vyšetřovatelé budou program považovat za vysoce nákladově efektivní, pokud sníží celkový počet dnů hospitalizace na dětský rok bez zvýšení nákladů, sníží náklady bez zvýšení celkového počtu dnů hospitalizace na dětský rok nebo sníží obojí.

Statistické a ekonomické analýzy: Všechny intent-to-treat statistické a ekonomické analýzy budou prováděny pomocí modelů víceúrovňových zobecněných odhadových rovnic (GEE) s výměnnou korelací pro zohlednění shlukování pacientů a rodin, robustní standardní chyby a log link. Ekonomické analýzy budou prováděny podle současných standardů pro takové analýzy (Drummond a kol., 2005; Gold a kol., 1996; Siegel a kol., 1996; Sanders a kol., 2016). Rozdíly ve dnech hospitalizace a nákladech mezi léčebnými skupinami budou posouzeny pomocí GEE modelů s gama distribucí. Míry sekundárních výstupů budou hodnoceny pomocí binomických modelů GEE, zatímco celkový počet sekundárních výstupů bude hodnocen pomocí negativních binomických modelů GEE. Všechny modely budou upraveny pro stratifikační proměnnou studie (základní riziko opakované hospitalizace) a pro korelaci v rámci rodiny. V této malé pilotní studii nemusí být některé léčebné účinky, které by členové rodiny a lékaři považovali za důležité (zkrácený počet dní v nemocnici), statisticky významné. V důsledku toho budou také provedeny Bayesovské analýzy k odhadu pravděpodobnosti přínosu dané velikosti a posouzení, zda je další studie opodstatněná. Budou použity neutrální a skeptické priority. Studie nám také umožní získat zkušenosti a data potřebná k upřesnění procesu poskytování ústavních konzultací pro vysoce rizikové chronicky nemocné děti. Všechny časté statistické analýzy budou prováděny pomocí Stata verze 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Bayesovský model bude implementován pomocí OpenBUGS.

Pravidla zastavení. Plánujeme zařadit pacienty do pilotní studie na 3 roky. Podle předem definovaných pravidel pro ukončení však zápis skončí, pokud Bayesovské analýzy provedené na konci prvního roku zjistí 97,5% nebo vyšší pravděpodobnost, že konzultace s hospitalizovaným pacientem povede k alespoň 10% snížení celkového počtu dnů v nemocnici za rok dítěte. vzhledem k obvyklé lůžkové péči nebo pokud na konci druhého roku zjistí 95% nebo vyšší pravděpodobnost takového snížení.