Intramuraal consult voor chronisch zieke kinderen met een hoog risico die zorg krijgen in een verbeterd medisch tehuis

Achtergrond en grondgedachte: Uitgebreide zorg (CC) die wordt verleend in de High-Risk Children's Clinic (HRCC) van het Health Science Center van de Universiteit van Texas in Houston (UTHealth) omvat zorg voor acute en chronische aandoeningen door een team van etnisch diverse kinderartsen en verpleegkundig specialisten die hoog opgeleid en ervaren zijn in het behandelen van medisch complexe en kwetsbare kinderen. Deze kliniek dient als een nieuw medisch huis waar zowel primaire als gespecialiseerde diensten tijdens hetzelfde bezoek op dezelfde plaats worden verleend. Acute problemen die zich vóór 16.00 uur voordoen, worden dezelfde dag gezien of als ze in het weekend optreden, op maandagochtend. Alle ouders hebben het mobiele telefoonnummer waarop ze op elk uur rechtstreeks 1 van de huisartsen kunnen bereiken. Er worden meerdere maatregelen genomen om de hoogste kwaliteit van zorg te bevorderen en te waarborgen, zoals dagelijkse controles van de spoedeisende hulp en ziekenhuislogboeken om een ​​snelle follow-up en coördinatie van de zorg te garanderen, wekelijkse HRCC-teamvergaderingen om de geleverde zorg te beoordelen vóór elk bezoek aan de SEH en ziekenhuisopname , hoge prioriteit gegeven aan het minimaliseren van onnodige SEH-bezoeken en ziekenhuisopnames, en een relatief lage verhouding tussen patiënt en personeel van niet meer dan 100 (om langere kliniekbezoeken, meer telefoontjes en e-mails en uitgebreide maatregelen voor kwaliteitsverbetering mogelijk te maken).

Uitgebreide zorg vergroot ongetwijfeld de toegang tot hoogwaardige gezondheidszorg voor kansarme kinderen met een hoog risico. De bevindingen van onze eerdere gerandomiseerde studie van uitgebreide zorg versus gebruikelijke zorg die versneld werden gepubliceerd in JAMA (2014) hebben nationale aandacht getrokken als het beste bewijs tot nu toe dat medische instellingen ondersteunt om ofwel nadelige resultaten of kosten te verminderen (Mosquera et al., 2014). Uitgebreide zorg resulteerde in grote voordelen (bezoeken op de SEH, ziekenhuisopnames & dagen, pediatrische IC-opnames & dagen werden allemaal verminderd met 47-69%) en besparingen van> $ 10.000 / kind / jaar vanuit het perspectief van het gezondheidssysteem. De verbeteringen in uitkomsten en verlaging van de kosten overtreffen de resultaten die eerder zijn gerapporteerd in eerdere onderzoeken naar medische instellingen voor patiënten van elke leeftijd of aandoening (Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

Ondanks deze aangetoonde voordelen, ervaren hoogrisicopatiënten die in de High-Risk Children's Clinic worden gezien nog steeds hoge morbiditeit en moeten ze vaak in het ziekenhuis worden opgenomen voor de behandeling van acute exacerbaties van hun onderliggende chronische aandoeningen. In 2015 kregen 100 HRCC-patiënten in totaal 175 opnames in het Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) voor een gemiddelde verblijfsduur (LOS) van 7,1 dagen. Als gevolg hiervan zal een proef met kwaliteitsverbetering (QI) worden uitgevoerd om de impact te beoordelen van het aanbieden van intramurale consultatie (IC) bij CMHH om de coördinatie en integratie van intramurale en poliklinische zorg verder te optimaliseren en het totale aantal ziekenhuisdagen per kindjaar te verminderen.

Inclusie-/uitsluitingscriteria: HRCC-patiënten die opname in CMHH nodig hebben, zullen worden opgenomen in de pilotstudie. HRCC-patiënten ≥ 18 jaar oud bij aanvang van de studie zullen worden uitgesloten van de pilotstudie en dat geldt ook voor patiënten met een niet-reanimeren-opdracht (DNR), niet-herstelde aangeboren hartziekte, actieve kanker, mitochondriale aandoening of gezien in de HRCC-kliniek uitsluitend voor liefdevolle zorg.

Inschrijvingsperiode: alle in aanmerking komende HRCC-patiënten die tussen 3 oktober 2016 en 2 oktober 2019 in CMHH zijn opgenomen, worden ingeschreven in de pilotproef.

Ontwerp: Alle in aanmerking komende HRCC-patiënten zullen voorafgaand aan de studie-inschrijving worden gerandomiseerd naar ofwel gebruikelijke intramurale zorg of uitgebreide zorg met intramurale consultatie met behulp van een door de computer gegenereerd algoritme met variabele blokgroottes. Patiënten zullen in twee groepen worden verdeeld, afhankelijk van het feit of ze al dan niet worden beschouwd als een groter dan mediaan risico op herhaalde ziekenhuisopnames voor patiënten in deze studie. Basisrisico ziekenhuisopname (hoog risico of zeer hoog risico) zal worden bepaald door de medisch directeur van de kliniek op basis van de diagnose van de patiënt en het klinisch beloop.

Behandelingsgroepen:

Gebruikelijke intramurale zorg: intramurale zorg bij CMHH zal worden verleend door het intramurale team van het ziekenhuis (bewoners, fellows en behandelende faculteitsartsen) met gebruikelijke incidentele communicatie met HRCC-aanbieders. Deze zorg wordt niet gewijzigd door het onderzoeksprotocol.

Uitgebreide zorg met intramurale raadpleging: intramurale zorg bij CMHH omvat intramurale raadpleging door HRCC-aanbieders met input en aanbevelingen die bij opname en ontslag ten minste aan het intramurale team van het ziekenhuis worden doorgegeven. De HRCC-aanbieders zullen het intramurale zorgplan herzien en behandel- en ontslagaanbevelingen doen met de nadruk op coördinatie en integratie van intramurale en poliklinische zorg. De intramurale consultaties zullen bestaan ​​uit face-to-face consulten, niet-face-to-face consulten of een telefoontje naar het intramurale artsenteam.

Gegevensverzameling en -beheer: Research Electronic Data Capture (REDCap)-software zal worden gebruikt om vooraf gedefinieerde onderzoeksvariabelegegevens te verzamelen en te beheren. REDCap is een veilige, webgebaseerde applicatie die is ontworpen om elektronische gegevensverzameling voor onderzoeksstudies te ondersteunen en biedt: 1) een intuïtieve interface voor gevalideerde gegevensinvoer; 2) auditsporen voor het volgen van gegevensmanipulatie en exportprocedures; 3) geautomatiseerde exportprocedures voor naadloze gegevensdownloads naar gangbare statistische pakketten; en 4) procedures voor het importeren van gegevens uit externe bronnen.

Kostenbeoordeling: de totale ziekenhuiskosten voor CMHH-opname en elk SEH-bezoek of heropname binnen 30 dagen na CMHH-ontslag zullen worden beoordeeld vanuit het perspectief van het gezondheidssysteem door de totale ziekenhuiskosten te vermenigvuldigen met afdelingsspecifieke kosten-tot-kostenverhoudingen die zijn gespecificeerd in het ziekenhuis. jaarlijkse Medicare-kostenrapportage. Ziekenhuiskosten voor de uitgebreide zorg met intramurale consultatiegroep zullen worden verhoogd met de incrementele HRCC-personeelskosten voor het verstrekken van intramurale consultatie op basis van het HRCC-personeelssalaris en marginale gegevens. Alle kosten worden geïnflateerd tot het analysejaar op basis van de Consumentenprijsindex voor medische diensten. De onderzoekers beschouwen het programma als zeer kosteneffectief als het het totale aantal ziekenhuisdagen per kindjaar verlaagt zonder de kosten te verhogen, de kosten verlaagt zonder het totale aantal ziekenhuisdagen per kindjaar te verhogen, of beide vermindert.

Statistische en economische analyses: Alle intent-to-treat statistische en economische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van multilevel gegeneraliseerde schattingsvergelijkingen (GEE)-modellen met uitwisselbare correlatie om rekening te houden met patiënt- en familieclustering, robuuste standaardfouten en loglink. De economische analyses zullen worden uitgevoerd volgens de huidige normen voor dergelijke analyses (Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). Verschillen in ziekenhuisdagen en kosten tussen behandelingsgroepen zullen worden beoordeeld met behulp van GEE-modellen met gammaverdeling. De percentages secundaire uitkomsten zullen worden beoordeeld met behulp van binominale GEE-modellen, terwijl het totale aantal secundaire uitkomsten zal worden beoordeeld met negatieve binominale GEE-modellen. Alle modellen zullen worden aangepast voor de stratificerende variabele van de studie (basislijnrisico op herhaalde ziekenhuisopname) en voor correlatie binnen het gezin. In deze kleine pilotstudie zijn sommige behandelingseffecten die door familieleden en clinici als belangrijk zouden worden beschouwd (minder ziekenhuisdagen), mogelijk niet statistisch significant. Als gevolg hiervan zullen ook Bayesiaanse analyses worden uitgevoerd om de waarschijnlijkheid van een voordeel van een bepaalde omvang in te schatten en te beoordelen of verder onderzoek gerechtvaardigd is. Neutrale en sceptische priors zullen worden gebruikt. De studie zal ons ook in staat stellen om de ervaring en gegevens te verkrijgen die nodig zijn om het proces te verfijnen voor intramurale consultaties voor chronisch zieke kinderen met een hoog risico. Alle frequentistische statistische analyses worden uitgevoerd met behulp van Stata versie 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Het Bayesiaanse model zal worden geïmplementeerd met behulp van OpenBUGS.

Regels stoppen. We zijn van plan om patiënten voor 3 jaar in te schrijven voor de pilootstudie. Volgens vooraf gedefinieerde stopregels wordt de inschrijving echter stopgezet als Bayesiaanse analyses die aan het einde van het eerste jaar worden uitgevoerd, een kans van 97,5% of meer aantonen dat intramurale consultatie resulteert in een vermindering van het totale aantal ziekenhuisdagen per kindjaar met ten minste 10% ten opzichte van de gebruikelijke intramurale zorg of als aan het einde van het tweede jaar een kans van 95% of meer op een dergelijke vermindering wordt vastgesteld.