강화 메디컬 홈에서 치료를 받고 있는 고위험 만성 질환 아동을 위한 입원 환자 상담

배경 및 근거: 휴스턴에 있는 텍사스 대학교 건강 과학 센터(UTHealth)의 고위험 아동 클리닉(HRCC)에서 제공하는 종합 치료(CC)에는 인종적으로 다양한 소아과 의사 및 전문 간호사로 구성된 팀의 급성 및 만성 질환 치료가 포함됩니다. 그들은 의학적으로 복잡하고 연약한 어린이를 치료하는 데 고도로 훈련되고 경험이 있습니다. 이 클리닉은 일차 및 전문 서비스가 같은 장소에서 같은 방문으로 제공되는 새로운 메디컬 홈 역할을 합니다. 오후 4시 이전에 나타나는 급성 문제는 당일 또는 주말에 발생하는 경우 월요일 아침에 나타납니다. 모든 부모는 항상 1차 진료 임상의에게 직접 연락할 수 있는 휴대폰 번호를 가지고 있습니다. 응급실 및 병원 기록을 매일 확인하여 즉각적인 후속 조치 및 치료 조정, 매주 ED 방문 및 입원 전에 제공된 치료를 검토하기 위한 주간 HRCC 제공자 팀 회의와 같은 최상의 치료 품질을 촉진하고 보장하기 위해 여러 조치가 사용됩니다. , 불필요한 응급실 방문 및 입원을 최소화하고 환자 대 직원 비율이 100을 넘지 않는 상대적으로 낮은 우선 순위를 부여합니다(더 긴 진료소 방문, 더 많은 전화 통화 및 이메일, 광범위한 품질 개선 조치를 허용하기 위해).

종합 치료는 의심할 여지 없이 고위험 불우 아동을 위한 고품질 의료 서비스에 대한 접근성을 높입니다. JAMA(2014)에 가속화된 간행물을 제공한 포괄적인 치료 대 일반 치료의 이전 무작위 시험 결과는 부정적인 결과 또는 비용을 줄이기 위해 메디컬 홈을 지원하는 현재까지 최고의 증거로 전국적인 관심을 끌었습니다(Mosquera et al., 2014). 포괄적인 치료는 주요 혜택(ED 방문, 병원 입원 및 일수, 소아 ICU 입원 및 일수가 모두 47-69% 감소)을 가져왔고 건강 시스템 관점에서 $10,000/어린이/년을 절약했습니다. 실제로 결과의 개선과 비용 절감은 모든 연령 또는 상태의 환자를 위한 메디컬 홈에 대한 이전 연구에서 이전에 보고된 것을 능가합니다(Mosquera et al., 2014; Homer et al., 2008; Jackson et al., 2013).

이러한 입증된 이점에도 불구하고 High-Risk Children's Clinic에서 진료하는 고위험 환자는 여전히 높은 이환율을 경험하고 종종 근본적인 만성 질환의 급성 악화 치료를 위해 입원이 필요합니다. 2015년에 100명의 HRCC 환자가 7.1일의 평균 체류 기간(LOS) 동안 Children's Memorial Hermann Hospital(CMHH)에서 총 175건의 입원을 경험했습니다. 그 결과 CMHH에서 입원환자 상담(IC)을 제공하는 효과를 평가하여 입원환자 및 외래환자 치료의 조정 및 통합을 더욱 최적화하고 연간 총 입원 일수를 줄이기 위한 파일럿 품질 개선(QI) 시험을 실시할 예정입니다.

포함/제외 기준: CMHH에 입원해야 하는 HRCC 환자는 파일럿 시험에 포함됩니다. 연구 시작 시 18세 이상인 HRCC 환자는 파일럿 시험에서 제외되며, DNR(심폐소생술 금지) 명령, 치료되지 않은 선천성 심장병, 활동성 암, 미토콘드리아 장애가 있거나 HRCC 클리닉에서 본 환자도 마찬가지입니다. 오직 자비로운 돌봄을 위해.

등록 기간: 2016년 10월 3일부터 2019년 10월 2일 사이에 CMHH에 입원한 모든 적격 HRCC 환자는 파일럿 시험에 등록됩니다.

디자인: 모든 적격 HRCC 환자는 연구 등록 전에 일반 입원 환자 치료 또는 다양한 블록 크기의 컴퓨터 생성 알고리즘을 사용하는 입원 환자 상담이 포함된 종합 치료에 무작위 배정됩니다. 환자는 이 연구에서 환자의 반복 입원 위험 중앙값보다 큰 것으로 간주되는지 여부에 따라 두 그룹으로 계층화됩니다. 기본 입원 위험(고위험 또는 초고위험)은 환자의 진단 및 임상 경과에 따라 클리닉의 의료 책임자가 결정합니다.

치료 그룹:

일상적인 입원 환자 치료: CMHH의 입원 환자 치료는 병원 입원 환자 팀(레지던트, 펠로우 및 담당 교수진 의사)이 HRCC 제공자와 정기적으로 의사 소통을 통해 제공합니다. 이 관리는 연구 프로토콜에 의해 수정되지 않습니다.

입원 환자 상담을 통한 포괄적인 치료: CMHH의 입원 환자 치료에는 최소 입원 및 퇴원 시 병원 입원 환자 팀에 전달되는 입력 및 권장 사항과 함께 HRCC 제공자의 입원 환자 상담이 포함됩니다. HRCC 제공자는 입원 환자 치료 계획을 검토하고 입원 환자 및 외래 환자 치료의 조정 및 통합에 중점을 둔 치료 및 퇴원 권장 사항을 만듭니다. 입원진료는 대면진료, 비대면진료 또는 입원진료팀 전화상담으로 진행됩니다.

데이터 수집 및 관리: REDCap(연구 전자 데이터 캡처) 소프트웨어를 사용하여 사전 정의된 연구 변수 데이터를 수집하고 관리합니다. REDCap은 다음을 제공하는 연구를 위한 전자 데이터 캡처를 지원하도록 설계된 안전한 웹 기반 애플리케이션입니다. 1) 검증된 데이터 입력을 위한 직관적인 인터페이스; 2) 데이터 조작 및 내보내기 절차를 추적하기 위한 감사 추적 3) 공통 통계 패키지로 원활한 데이터 다운로드를 위한 자동화된 내보내기 절차; 4) 외부 소스에서 데이터를 가져오는 절차.

비용 평가: CMHH 입원 및 응급실 방문 또는 CMHH 퇴원 후 30일 이내의 재입원에 대한 총 병원 비용은 의료 시스템 관점에서 총 병원 비용에 병원의 연간 메디케어 비용 보고서. 입원환자 상담 그룹이 포함된 포괄적인 치료를 위한 병원 비용은 HRCC 직원 급여 및 부가 데이터를 기반으로 입원환자 상담을 제공하기 위한 증분 HRCC 인건비에 의해 증가됩니다. 모든 비용은 의료 서비스에 대한 소비자 물가 지수를 기준으로 분석 연도까지 부풀려집니다. 조사관은 비용 증가 없이 아동당 총 입원일수를 줄이거나, 아동당 총 입원일수를 늘리지 않고 비용을 줄이거나, 둘 다 줄이면 프로그램이 매우 비용 효율적이라고 간주할 것입니다.

통계 및 경제 분석: 모든 치료 의도 통계 및 경제 분석은 환자 및 가족 클러스터링, 강력한 표준 오차 및 로그 링크를 설명하기 위해 교환 가능한 상관 관계가 있는 다단계 일반 추정 방정식(GEE) 모델을 사용하여 수행됩니다. 경제 분석은 그러한 분석에 대한 현재 표준에 따라 수행됩니다(Drummond et al., 2005; Gold et al., 1996; Siegel et al., 1996; Sanders et al., 2016). 치료 그룹 간의 입원 일수 및 비용의 차이는 감마 분포가 있는 GEE 모델을 사용하여 평가됩니다. 2차 결과의 비율은 이항 GEE 모델을 사용하여 평가되는 반면, 2차 결과의 총 수는 음의 이항 GEE 모델로 평가됩니다. 모든 모델은 시험의 계층화 변수(반복 입원의 기준선 위험) 및 가족 내 상관관계에 대해 조정됩니다. 이 소규모 파일럿 연구에서 가족 구성원과 임상의가 중요하다고 생각하는 일부 치료 효과(재원 일수 단축)는 통계적으로 유의하지 않을 수 있습니다. 결과적으로 베이지안 분석을 수행하여 주어진 규모의 이익 확률을 추정하고 추가 연구가 정당한지 여부를 평가합니다. 중립적이고 회의적인 사전이 사용됩니다. 이 연구를 통해 우리는 고위험 만성 질환 아동을 위한 입원 환자 상담을 제공하는 프로세스를 개선하는 데 필요한 경험과 데이터를 얻을 수 있습니다. 모든 빈도주의 통계 분석은 Stata 버전 13.1(Stata Corp, College Station, TX)을 사용하여 수행됩니다. 베이지안 모델은 OpenBUGS를 사용하여 구현됩니다.

중지 규칙. 3년 동안 파일럿 테스트에 환자를 등록할 계획입니다. 그러나 미리 정의된 중단 규칙에 따라 첫해 말에 수행된 베이지안 분석에서 입원 환자 상담 결과 아동 1년당 총 입원 일수가 10% 이상 감소할 확률이 97.5% 이상인 것으로 확인되면 등록이 중단됩니다. 일반적인 입원 환자 치료에 비해 또는 2년차 말에 그러한 감소 가능성이 95% 이상인 것으로 확인된 경우.