Consultation en hospitalisation pour les enfants à haut risque souffrant de maladies chroniques recevant des soins dans une maison médicale améliorée

Contexte et justification : les soins complets (CC) fournis dans la clinique pour enfants à haut risque (HRCC) du centre des sciences de la santé de l'Université du Texas à Houston (UTHealth) impliquent des soins pour les maladies aiguës et chroniques par une équipe de pédiatres et d'infirmières praticiennes d'ethnies diverses qui sont hautement qualifiés et expérimentés dans le traitement des enfants médicalement complexes et fragiles. Cette clinique sert de nouvelle maison médicale où les services primaires et spécialisés sont fournis au même endroit lors de la même visite. Les problèmes aigus se présentant avant 16 h sont vus le jour même ou s'ils surviennent le week-end, le lundi matin. Tous les parents ont le numéro de téléphone portable pour joindre directement 1 des cliniciens de soins primaires à toute heure. De multiples mesures sont utilisées pour promouvoir et assurer la meilleure qualité de soins, telles que des vérifications quotidiennes des registres des services d'urgence et des hôpitaux pour assurer un suivi et une coordination rapides des soins, des réunions hebdomadaires de l'équipe des fournisseurs du CRHC pour examiner les soins fournis avant chaque visite à l'urgence et hospitalisation. , une priorité élevée accordée à la réduction des visites et des hospitalisations inutiles aux urgences, et un ratio patient-personnel relativement faible ne dépassant pas 100 (pour permettre des visites plus longues à la clinique, plus d'appels téléphoniques et de courriels et des mesures d'amélioration de la qualité étendues).

Une prise en charge globale augmente sans aucun doute l'accès à des soins de santé de haute qualité pour les enfants défavorisés à haut risque. Les résultats de notre précédent essai randomisé sur les soins complets par rapport aux soins habituels qui ont été publiés en accéléré dans JAMA (2014) ont attiré l'attention nationale en tant que meilleures preuves à ce jour soutenant les maisons médicales pour réduire les résultats indésirables ou les coûts (Mosquera et al., 2014). Les soins complets ont entraîné des avantages majeurs (les visites aux urgences, les admissions et les jours à l'hôpital, les admissions et les jours aux soins intensifs pédiatriques ont tous été réduits de 47 à 69 %) et des économies de plus de 10 000 $/enfant/an du point de vue du système de santé. En effet, les améliorations des résultats et la réduction des coûts dépassent celles précédemment rapportées dans des études antérieures sur les maisons médicales pour les patients de tout âge ou condition (Mosquera et al., 2014 ; Homer et al., 2008 ; Jackson et al., 2013).

Malgré ces avantages démontrés, les patients à haut risque vus à la Clinique pour enfants à haut risque connaissent toujours des taux élevés de morbidité et doivent souvent être hospitalisés pour le traitement d'exacerbations aiguës de leurs affections chroniques sous-jacentes. En 2015, 100 patients du CRHC ont connu un total de 175 admissions au Children's Memorial Hermann Hospital (CMHH) pour une durée moyenne de séjour (DMS) de 7,1 jours. En conséquence, un essai pilote d'amélioration de la qualité (AQ) sera mené pour évaluer l'impact de l'offre de consultation en hospitalisation (IC) au CMHH afin d'optimiser davantage la coordination et l'intégration des soins en hospitalisation et en ambulatoire et de réduire le nombre total de jours d'hospitalisation par enfant-année.

Critères d'inclusion/exclusion : Les patients du CRHC qui doivent être admis au CMHH seront inclus dans l'essai pilote. Les patients du HRCC âgés de ≥ 18 ans au début de l'étude seront exclus de l'essai pilote, de même que ceux avec une ordonnance de ne pas réanimer (DNR), une cardiopathie congénitale non réparée, un cancer actif, un trouble mitochondrial ou vus dans la clinique du HRCC uniquement pour des soins compatissants.

Période d'inscription : Tous les patients éligibles du CRHC qui sont admis au CMHH entre le 3 octobre 2016 et le 2 octobre 2019 seront inscrits à l'essai pilote.

Conception : Tous les patients éligibles du CRHC seront randomisés avant l'inscription à l'étude pour recevoir soit des soins hospitaliers habituels, soit des soins complets avec consultation hospitalière en utilisant un algorithme généré par ordinateur avec des tailles de bloc variables. Les patients seront stratifiés en deux groupes selon qu'ils sont considérés ou non comme ayant un risque supérieur à la médiane d'hospitalisations répétées pour les patients de cette étude. Le risque d'hospitalisation de base (risque élevé ou risque très élevé) sera déterminé par le directeur médical de la clinique en fonction du diagnostic et de l'évolution clinique du patient.

Groupes de traitement :

Soins habituels aux patients hospitalisés : les soins aux patients hospitalisés au CMHH seront fournis par l'équipe des patients hospitalisés (résidents, boursiers et médecins traitants de la faculté) avec des communications occasionnelles habituelles avec les fournisseurs du CRHC. Cette prise en charge ne sera pas modifiée par le protocole d'étude.

Soins complets avec consultation des patients hospitalisés : les soins des patients hospitalisés au CMHH comprendront une consultation des patients hospitalisés par les fournisseurs du CRHC avec des commentaires et des recommandations transmis à l'équipe des patients hospitalisés à l'admission et à la sortie au minimum. Les fournisseurs du CRHC examineront le plan de soins aux patients hospitalisés et feront des recommandations de traitement et de congé en mettant l'accent sur la coordination et l'intégration des soins aux patients hospitalisés et ambulatoires. Les consultations en hospitalisation consisteront en des consultations en face à face, des consultations à distance ou un appel téléphonique à l'équipe de médecins en hospitalisation.

Collecte et gestion des données : le logiciel de capture électronique des données de recherche (REDCap) sera utilisé pour collecter et gérer des données variables d'étude prédéfinies. REDCap est une application Web sécurisée conçue pour prendre en charge la saisie de données électroniques pour les études de recherche fournissant : 1) une interface intuitive pour la saisie de données validées ; 2) pistes d'audit pour le suivi des procédures de manipulation et d'exportation des données ; 3) des procédures d'exportation automatisées pour des téléchargements de données transparents vers des progiciels statistiques communs ; et 4) les procédures d'importation de données à partir de sources externes.

Évaluation des coûts : les coûts hospitaliers totaux pour l'admission au CMHH et toute visite aux urgences ou réadmission dans les 30 jours suivant la sortie du CMHH seront évalués du point de vue du système de santé en multipliant les frais hospitaliers totaux par les ratios coût/charge spécifiques au service spécifiés dans le rapport annuel sur les coûts de Medicare. Les coûts hospitaliers du groupe de soins complets avec consultation pour patients hospitalisés seront augmentés du coût supplémentaire du personnel du CRHC pour la prestation de consultations pour patients hospitalisés en fonction du salaire du personnel du CRHC et des données marginales. Tous les coûts seront gonflés à l'année d'analyse en fonction de l'indice des prix à la consommation pour les services médicaux. Les enquêteurs considéreront que le programme est très rentable s'il réduit le nombre total de jours d'hospitalisation par enfant-année sans augmenter les coûts, réduit les coûts sans augmenter le nombre total de jours d'hospitalisation par enfant-année, ou réduit les deux.

Analyses statistiques et économiques : Toutes les analyses statistiques et économiques en intention de traiter seront effectuées à l'aide de modèles d'équations d'estimation généralisées (GEE) à plusieurs niveaux avec corrélation échangeable pour tenir compte du regroupement des patients et des familles, des erreurs standard robustes et du lien logarithmique. Les analyses économiques seront réalisées selon les normes en vigueur pour de telles analyses (Drummond et al., 2005 ; Gold et al., 1996 ; Siegel et al., 1996 ; Sanders et al., 2016). Les différences de jours d'hospitalisation et de coûts entre les groupes de traitement seront évaluées à l'aide de modèles GEE avec distribution gamma. Les taux de résultats secondaires seront évalués à l'aide de modèles GEE binomiaux, tandis que le nombre total de résultats secondaires sera évalué avec des modèles GEE binomiaux négatifs. Tous les modèles seront ajustés pour la variable de stratification de l'essai (risque de base d'hospitalisations répétées) et pour la corrélation intrafamiliale. Dans cette petite étude pilote, certains effets du traitement qui seraient considérés comme importants par les membres de la famille et les cliniciens (jours d'hospitalisation réduits) peuvent ne pas être statistiquement significatifs. En conséquence, des analyses bayésiennes seront également effectuées pour estimer la probabilité d'un bénéfice d'une ampleur donnée et évaluer si une étude plus approfondie est justifiée. Des priors neutres et sceptiques seront utilisés. L'étude nous permettra également d'acquérir l'expérience et les données nécessaires pour affiner le processus de prestation de consultations hospitalières pour les enfants à haut risque atteints de maladies chroniques. Toutes les analyses statistiques fréquentistes seront effectuées à l'aide de Stata version 13.1 (Stata Corp, College Station, TX). Le modèle bayésien sera implémenté en utilisant OpenBUGS.

Règles d'arrêt. Nous prévoyons de recruter des patients dans l'essai pilote pendant 3 ans. Cependant, selon des règles d'arrêt prédéfinies, l'inscription cessera si les analyses bayésiennes effectuées à la fin de la première année identifient une probabilité de 97,5 % ou plus que la consultation en hospitalisation entraîne une réduction d'au moins 10 % du nombre total de jours d'hospitalisation par enfant-année. par rapport aux soins hospitaliers habituels ou si, à la fin de la deuxième année, il identifie une probabilité de 95 % ou plus d'une telle réduction.